10.地域社会の一部となりかかりつけ医機能を発揮
（医療法人社団小栁真柄医院 KOYANAGI真柄CLINIC：新潟県新潟市）
（
基
本
情
報
）

背景
課題

取組
概要
効果

総人口・高齢者割合

761,312人 ・ 65歳以上：30.7％ 85歳以上：5.7％（令和６年1月1日時点）

面積

725.99㎢（令和６年10月時点）

取組開始時点

平成24年8月（開院）～現在

取組に関するホームページ

https://www.km-c.org/

⚫ KOYANAGI真柄CLINICが所在する新潟市南区は、市中心部に向けたベッドタウンと、広
大な農村集落の間に立地している。特に農村集落において高齢化が進展し、老々介護や独
居老人が増加している。
⚫ また同地域は積雪量が多く、年間での医療の安定的確保が課題。医療圏が広いため、医療
機関の個別の課題としては積極的なICTの利活用、人員確保が課題である。地域の課題と
しては地域包括ケア構築のため医師同士の協力が不可欠な風土。
⚫ 警察医・学校医・産業医として、地域社会に参加。その関わりの中で、支援の必要な方の
情報を把握することができ、適切な介入に繋げることができる。
⚫ 地域の医療機関の得意分野を集めて一つの病院（仮想化総合病院：Invisible General
Hospital）のように見立て、幅広い連携体制を構築している。
⚫ 地域社会の中で役割を果たす・人と関わることで、様々な方の情報が自然に耳に入り、医
療提供にとどまらない必要な支援を行うことができている。

主な取組内容
■KOYANAGI真柄CLINICが考える地域におけるかかりつけ医機能・理念
• かかりつけ医機能の目的は、「地域社会に参加し、その一員となって支えること」であり、そのために医師が協力し
合い出来うる全てのことをする。
• 医療の表面上の役割のみを担うのではなく、覚悟を持ち、地域社会の一部になることがかかりつけ医のあるべき姿。
■地域社会を支えるための取組
• 警察医・学校医・産業医・新潟県が認定する認知症対応医として地域で活動
• 地域医師会での集まりにおいて、警察医・学校医・産業医の役割分担について議論
■警察医(治安を守る機能)

■産業医(雇用を守る機能)

■学校医(地域の宝を守る機能)

• 地域の治安を守るために警察・警察
協力医を務め検案を担当
• 警察友の会にも参加し警察と顔の見
える関係を構築

• 近隣の工場の産業医を務める
• 地域の雇用を守ることも医師の役割
だと考える

• 各学校を地域医師会の医師が共同
して担当
• どの医師がどの学校を診るのかを地域
医師会の合議体で決定

• 自治会に参加し、民生委員と話す中でその地域の健康に不安を抱える人を把握。民生委員から地域包括支
援センターへの情報共有などを一緒に把握し、医療・介護・福祉を同時に早期介入することが可能。
• 地域社会に参加する中で、支援の必要な人の情報が自然に耳に入り、必要な支援に繋げることができる。

• 上記のように地域社会に参加していくには、
積雪量の多い時期も含め、年間を通じて
安定的に訪問診療等が行えるように往診
などで運用が可能な端末に極力し、積雪
期でもモビリティを維持する機動化を行って
いる。
• 医療圏が広大なため、医療介護複合ニー
ズへの対応に対しICTを積極的に活用し
ペーパーレスを進めている。
• KOYANAGI真柄CLINICでは、右図の
５つの方針を掲げ、地域社会への参加と
ともに、積雪量の多い時期も含め日常診
療を安定的に行えるよう取り組んでいる。

26