14.地域医療の窓口として病診連携・病病連携を推進
（社会医療法人祐愛会 織田病院：佐賀県鹿島市）
（
基
本
情
報
）

総人口・高齢者割合

27,367人 ・ 65歳以上：34.6％ 85歳以上：7.2％（令和６年1月1日時点）

面積

112.12㎢（令和６年10月時点）

取組開始時点

平成16年（開放型病床開始）～現在

取組に関するホームページ

https://www.odahp.cotg/cooperation/

背景
課題

⚫ 佐賀県南部医療圏では、15 年前と比較し、85 歳以上の救急車搬送数は2.6 倍に増加。織
田病院における85歳以上の新規入院患者数も15年前の約3倍に増加。
⚫ 地域医療の変化に伴い、在宅医療ニーズが急増しており、地域を支える医療機関として、
在宅医療のバックアップ体制を構築することが求められた。

取組
概要

⚫ 次の方針で取り組み、地域のニーズに応じて、シームレスな病診連携に尽力
➢ 地域の診療所の医師と連携による24 時間365日救急受入れ体制の実現
➢ 高度急性期病院の地域医療の窓口としての病病連携を推進
➢ 多職種から構成する在宅医療支援チームによる手厚い退院時支援

効果

⚫ 高齢化に伴う人口構造・患者の変化の中で地域の医療ニーズに対応。
⚫ 多職種連携により平均在院日数の短縮、在宅復帰率も高水準を維持。

主な取組内容
■地域の診療所の医師と連携による24 時間365日救急受入れ体制の実現
病院と在宅医療のシームレスな連携を実現するために、地域の診療所への逆紹介を積極的に実施。外来患者数は
大幅に減少し、その結果役割の明確化が果たされ医療資源の効率化も実現。
開放型病床を有し地域のかかりつけ医（登録医46名）に開放し、診察や検査も利用できるようにしている。これに
より地域の診療所の医師との二人主治医制を推進している。

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■高度急性期病院の地域医療の窓口としての病病連携を推進
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大学の付属病院等の高度急性期病院に対し、当該医療機関が地域医療の窓口となり、急性期治療終了後の患
者受入を積極的にしている。
さらに、高度急性期病院での対応が難しい患者ニーズに合った介護や福祉サービスを提供する観点でも、介護支援
専門員（ケアマネジャー）やMSW との連携を図ることにより、地域密着型病院として積極的に取組。

■多職種から構成する在宅医療支援チームによる手厚い退院時支援
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円滑な入退院時支援を実現するため、電子カルテから、
入退院時に必要となる情報のみを抽出した入退院支援
DB を構築したり、退院後のケアにおいて最も重要な時
期である退院後２週間の手厚い対応のため、病院内に
在宅医療支援チームを設置し、ICTを活用し患者・家族
の不安解消や地域の医療機関のサポート実施。
このチームには、医師、訪問看護師、ソーシャルワーカー
（MSW）、理学療法士、ヘルパー、介護支援専門
員（ケアマネジャー）等が属し、医療・介護・福祉など
幅広く支援できるようにしており、病院の在院日数の短
縮も実現している。（平均在院日数：11.6 日）

■ICTを活用して在宅での見守り効率化
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在宅患者見守りシステムとして、患者宅にタブレット・ス
マートウォッチ・AIカメラ等を配置。

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当該機器を活用して、在宅患者のバイタルデータの収集、
患者への声かけ、室温管理などを行い、在宅での見守り
を行っている。

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