3.地域を一つの病院に見立てかかりつけ医の支援体制を構築（千葉県松戸市）
（
基
本
情
報
）

背景
課題

取組
概要

効果

総人口・高齢者割合

478,046人 ・ 65歳以上：26.8％ 85歳以上：4.6％（令和６年1月1日時点）

面積

61.38㎢（令和６年10月時点）

取組開始時点

平成30年4月1日～現在

取組に関するホームページ

https://matsudo-zaitaku.org/

担当部署連絡先

松戸市在宅医療・介護連携支援センター 047-701-7533

⚫ 地域共生社会の実現を目指すため、高齢や障害、子どもなど、世代や領域を問わず、医
療・介護・福祉・行政に携わっている方々からの相談に応じ、支援の対象者が抱えている
様々な課題について、関係機関とともに解決に向けて支援することが求められていた。
⚫ 地域を一つの病院としてとらえ、市内の医療・介護・福祉機関や行政が一体となって機能
を果たし、老いても病んでも暮らしやすいまちづくりを目指すため、松戸市在宅医療・介
護連携支援センターが中心となり、以下の取組を実施。
➢ 困難事例に対する相談支援・アウトリーチ
➢ かかりつけ医を持つことを推奨
➢ 在宅医療のスタートアップ支援
⚫ 患者の心身機能の介護予防や重症化防止・QOLの向上や円滑な退院支援の実現につながっ
た。

主な取組内容
■相談支援・アウトリーチ
• 支援困難事例に直面する
地域包括支援センター、障
害者、子どもを含む地域の
各種相談支援事業所、医
療介護専門職等に対して
センターの医療介護専門
職及び、松戸市医師会会
員医療機関の地域サポー
ト医が相談支援
• 医療機関受診や必要な
サービスを拒否しているセル
フ・ネグレクト事例等に対し、
センターの医療介護専門
職等や地域サポート医がア
ウトリーチ（訪問支援）を
実施
■かかりつけ医を持つことを推奨
• 相談支援から生じた、適切な医療につなぐべきケー
スへの支援として、かかりつけ医を持つことを推奨
• 早期の段階から、生活の視点や疾病の軌道を熟知
し、在宅医療も行える 「かかりつけ医」が総合的な
立場から診療できるようになり、患者の心身機能の
介護予防や重症化防止・QOLの向上や円滑な入
退院支援の実現につなげられる

■在宅医療のスタートアップ支援
➢ 診療体制整備や診療報酬請求業務の支援として、
届け出書類、院内掲示、カルテ様式等の整備や診
療報酬業務の支援
➢ 訪問看護師による訪問診療同行支援として、医療
的ケアへの助言や介助、薬剤師・介護支援専門員
等との情報連携支援など
• 在宅医療を開始することに躊躇していたり、在宅医療
をすでに行っているがレセプト請求などを正しく行えてい
るか自信がない開業医でも、これらの支援により安心し
て在宅医療を開始することが可能
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