9.在宅診療と他事業・多職種連携で病院と診療所を繋ぎ地域医療を支える
（医療法人社団家族の森 多摩ファミリークリニック：神奈川県川崎市）
（
基
本
情
報
）

総人口・高齢者割合

1,478,342人 ・ 65歳以上：20.8％ 85歳以上：3.6％（令和６年1月1日時点）

面積

142.96㎢（令和６年10月時点）

取組開始時点

平成23年4月（複数医師体制開始）～現在

取組に関するホームページ

https://www.tamafc.jp/homevisiting.htm

背景
課題

⚫ 地域の中核病院と診療所の間をつなぐ病院が両者の間にあることで、救急受診や一時的な
入院治療の提供、必要に応じて中核病院への紹介、在宅復帰の支援などを担うことが可能。
⚫ そのような病院は、人口規模が大きい地域では不足することも考えられ、同様の役割を診
療所が担う必要がある場合もある。

取組
概要

⚫ 多摩ファミリークリニックが地域の医療機関や介護施設等の架け橋となる役割を担う
➢ 外来診療、在宅医療で地域の多世代の患者さんを総合的に診療
➢ 他院の受診状況や服薬状況も把握
➢ 複数医師体制で24時間対応の在宅医療
➢ 多職種・多事業所との顔の見える関係の構築と綿密な連携

効果

⚫ 応急的な対応や必要なときに適切に入院に繋げるなど、地域の医療機関や介護事業所等の
間での補完的な役割を担うことにより、患者に安心してもらえる地域医療体制の確保

主な取組内容
■地域の医療機関や介護施設等の架け橋となる役割
・24時間対応の在宅医療でかかりつけ医を支える対応例

・地域を面で支えることで、地域のケア力が高まる対応例

■他事業所・多職種との連携
•

在宅医療では診療のみ担当し、他の医療サービスは近隣の関連事業所・多職種に任せることで、専門性の高い包
括的ケアや、患者のニーズへの柔軟な対応、地域において患者を受け入れる文化の形成と支援体制の強化が可能。
従って、在宅患者を囲む介護支援専門員、訪問看護師、訪問薬剤師ら関連事業所・多職種、在宅患者の主な
紹介元である近隣の病院あるい訪問指導を行う保険薬局との綿密な連携が必須。

•

ファーストコンタクトを看護師同士など同じ職種同士で実施することにより、同じ専門性や目線を持った人同士で連携。
多職種間で互いの役割や機能などを理解、尊重し、価値観を共有する意識をもつことで関係性を強化。

■多職種の院内連携
•

在宅医療/医師間/後方支援/多職種連携などのチャットグループ作成や、職種や部門別などでのミーティング実施に
より、患者情報の共有やスケジュール管理、課題の相談等を行うことで、様々な診療形態で質の高い医療提供が可
能。
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