地域のかかりつけ医機能イメージ
エリア：燕市
・健康状態不明者の
戸別訪問、在宅医
療の相談対応
・ (再訪問後)地域
担当医師の助言をも
とに指導・説明
・地域バックアップ医
療機関の紹介

訪問対象
者の共有

地域包括支援センター

燕市（健康福祉部）

燕市医師会
選定

健康状態不明
者のリストアップ
健康に関する悩み等
の情報を共有・相談

患者
紹介

■「転ばぬ先の医療推進会議」の開催
• 燕市医師会、燕市、燕市地域包括支
援センター、学識が参加し開催
• 各事業の進捗報告や、方針等を議論
• 当初はアプローチが必要な高齢者を探し
出す方法の模索が主な目的だったが、関
係者の情報共有や検討の場になった

健康・医療相談窓口
（地域担当医師）

地域バックアップ
医療機関
健康状態不明者の受
け入れ・診療

関係者の主な役割
燕市

⚫ 燕市医師会と協力して、本プロジェクトを推進
⚫ 市内の健康状態不明者の情報収集
⚫ 収集した情報を地域包括支援センターに共有

地域包括支援センター

⚫ 健康状態不明者への戸別訪問を通じて、対象者の健康状態を確認
⚫ 対象者の状態に応じて、地域担当医師への相談や、地域バックアップ医療機関
への紹介を実施

燕市医師会

⚫ 燕市と協力して、本プロジェクトを推進
⚫ 主治医を持たない人も気軽に受診できる「地域バックアップ医療機関」を、地域
包括支援センターごとに選定

地域担当医師

⚫ 地域包括支援センター職員を通じて、対象者の健康に関する悩み相談
※基本は、各地域包括支援センター圏域内の内科系医師が担当

地域バックアップ医療機関

⚫ 主治医を持たない人も気軽に受診できる受け皿
⚫ 患者の状態に応じて、病院や介護保険施設等を紹介
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