介護保険施設等における標準的な事故報告様式の主な課題
現行の事故の標準報告様式は、「発生場所」が全ての介護保険サービスを網羅できていない、「事故の種別」が少な
い、「事故の原因分析」及び「再発防止策」の記載内容にルールがないといった課題があるため、各自治体における
原因分析や再発防止に必要な検討のための材料が乏しいとの指摘がある。
事故報告書

（事業者→○○市（町村））

事故報告の目的や、事故報告の
対象が明示的に示されていない

※第１報は、少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発生後速やかに、遅くとも５日以内を目安に提出すること

☐ 第1報

☐ 第

☐ 最終報告

報

提出日：西暦

年

月

5

日

事
故
発

1事故
状況

死亡に至った場合
死亡年月日

2
事
業
所

☐

事故状況の程度

要

☐ 入院

置

☐ 死亡

☐ その他（

）

生
時
の

西暦

年

月

日

対

受診方法

☐ 施設内の医師(配置医含む)が対応

受診先

医療機関名

事業所（施設）名

所在地

氏名・年齢・性別

氏名

サービス提供開始日

西暦

・事故に関連したケアの方針や入所時の契約内
容がどうだったのかが不明（こうした情報は原
因分析・再発防止の検討に必要ではないか）
年齢

年

☐ 男性

性別：

月

☐ 事業所所在地と同じ

住所

☐ 打撲・捻挫・脱臼

☐ 骨折(部位：

)
）

日

6

利用者の状況

事
故

☐ 女性

発
生

保険者

☐ その他（

）

の
状

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

要支援1

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

自立

認知症高齢者

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

日常生活自立度

Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

M

要介護度

者

況

報告した家族等の

報告年月日
連絡した関係機関

☐ 配偶者

続柄

家族等への報告

西暦

(連絡した場合のみ)

☐ 子、子の配偶者
年

☐ その他（
月

）

日

自由記載であるため、原因分析・再発防止に資
する内容が記載されていない場合がある

☐ 他の自治体

本人、家族、関係先等

自治体名（

☐ 警察

）

警察署名（

☐ その他

）

名称（

）

への追加対応予定

身体状況

発生日時

西暦

年
☐ 居室（個室）
☐ 食堂等共用部

発生場所

4
事故の種別

の
要

）

検査、処置等の概要

サービス種別

概

☐ その他（

連絡先（電話番号）

☐ 切傷・擦過傷

事業所番号

象

故

☐ 救急搬送

(外来･往診)

☐ その他（

対

事

受診

診断内容

後

3

☐

診断名

応

法人名

の
概

受診(外来･往診)、自施設で応急処

事故発生時の状況や対応も自由記述であり、
時系列で何が起きたのかが分かりにくい場
合がある。

発生時の対応

※選択肢については該当する項目をチェックし、該当する項目が複数ある場合は全て選択すること

・居宅サービスにも適用できる項目
になっていない可能性
・送迎中の事故の選択肢がない 等
月

日

時

分頃（24時間表記）

☐ 居室（多床室）

☐ トイレ

☐ 廊下

☐ 浴室・脱衣室

☐ 機能訓練室

☐ 施設敷地内の建物外

☐ 敷地外

☐ その他（

☐ 転倒

☐ 異食

☐ 不明

☐ 転落

☐ 誤薬、与薬もれ等

☐ その他（

☐ 誤嚥・窒息

☐ 医療処置関連（チューブ抜去等）

事故種別が少なく、効果的な
集計・分析を行うことが難しい

（できるだけ具体的に記載すること）

7 事故の原因分析
（本人要因、職員要因、環境要因の分
析）

）
（できるだけ具体的に記載すること）

）

8 再発防止策
（手順変更、環境変更、その他の対応、
再発防止策の評価時期および結果等）

発生時状況、事故内容
の詳細

その他
特記すべき事項

9 その他
特記すべき事項

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