【自己評価の理由】
○

各支部において、計画的かつ効率的に点検業務を実施するため、
「レセプト内容点検行動計
画」を策定し、システムを最大限に活用した点検を強化するとともにレセプト点検員のスキ
ルアップを図り、審査の効率化・高度化に取り組んだ。

○

高点数レセプトや高額査定事例を中心とした点検を優先的・重点的に実施するなど、効果
的かつ効率的な点検を実施した。

〇

これらの取り組みの結果、「協会の再審査レセプト 1 件あたりの査定額」は 9,908 円（前
年度 8,472 円）と目標を上回った。

〇

レセプト点検の査定率については、0.131％（前年度 0.156％）と目標を達成することはで

きなかったが、2025（令和 7）年 3 月時点において、協会の再審査申出件数に対する査定件
数割合は 38.1％であり、他の保険者に比べ高い水準で推移している。
〇

協会が再審査を申出する場合は、疑義があるレセプトについてレセプト点検員が申出理由
を明確かつ具体的に記載するよう工夫を行っている。また、各支部において毎月勉強会を開
催し、査定事例やレセプト点検員間のノウハウの共有を行い、点検スキルの研鑽を積むこと
で、査定につながるよう取り組んでいる。

〇

社会保険診療報酬支払基金（以下、
「支払基金」という。）では、保険者からの再審査申出
の結果、査定となった事例について AI に学習させており、協会が行う再審査申出は支払基
金の点検業務の精度向上に繋がっている。

〇

協会のレセプト点検は支払基金の審査後に行うことから、査定率は、支払基金の点検業務
の精度が向上するほど効果が現れにくくなる傾向がある。支払基金の査定率と合算した査定
率は、0.451％と前年度（0.423％）を上回っており、協会単独の査定率は前年度を下回るも、
既に非常に高い水準に達している。

○

以上により、支払基金が実績を伸ばす中、
「協会単独のレセプト点検の査定率」の KPI（前
年度以上）の達成には至らなかったものの、
「協会の再審査レセプト 1 件あたりの査定額」の
KIP（前年度以上）を達成したことから、自己評価は「Ｂ」とする。

〇

なお、令和４年度業績評価の指摘事項も踏まえ、KPI「支払基金と合算したレセプト点検の
査定率」については、2024（令和 6）年度からは協会の点検実績が明確に反映されるよう、
「協会単独のレセプト点検の査定率」へ変更している。

- 43 -