〇 請求傷病が業務災害である場合は、健康保険の給付ではなく、労働者災害補償保険（以下
「労災保険」という。）の給付が行われることになります。しかし、労災保険の休業補償給付
の決定に時間を要することから、労災保険の休業補償給付決定後に返納することを同意した
加入者へは、一旦、傷病手当金を支給することとしています。
この傷病手当金の返納に係る事務処理においては、原則3か月おきに労働基準監督署に支給
状況の確認を行い、返納の同意書受領時から休業補償給付決定まで厳格に管理し、返納漏れ
を防止しています。
［（図表4-19）傷病手当金と他制度の給付の調整に伴う債権の発生状況］
2022 年度

2023 年度

2024 年度

発生件数

発生金額

発生件数

発生金額

発生件数

発生金額

傷病手当金と障害年金の調整

5,414 件

18.2 億円

9,126 件

29.7 億円

8,011 件

25.9 億円

傷病手当金と老齢年金の調整

2,716 件

3.0 億円

3,849 件

4.3 億円

3,805 件

3.8 億円

傷病手当金と労災給付との調整

10,595 件

15.5 億円

11,170 件

19.5 億円

9,915 件

21.4 億円

合計

18,725 件

36.7 億円

24,145 件

53.5 億円

21,731 件

51.1 億円

※傷病手当金と障害年金との調整の発生件数等は、障害手当金との調整も含めています。
※傷病手当金と労災保険の休業補償給付との調整の発生件数等は、現物給付の労災保険の休業補償給付との調整も含めています。

③

海外療養費等の厳格な審査
海外療養費の不正な給付申請防止のため、パスポートなどの渡航期間が分かる書類の添付、

過去の給付記録との整合性の確認、また、2020（令和2）年4月から、被扶養者の要件に国内居
住要件7が追加されたことに伴い、海外在住の被扶養者から申請があった場合は、扶養事実の証
明等についての確認を徹底しています。
更に、海外出産に係る出産育児一時金については、パスポートなどの渡航期間が分かる書類
や現地医療機関の出産証明等の添付を求めるとともに、事業主や現地医療機関への出産事実の
確認を実施する等、審査を厳格に行い、不正請求の防止に努めています。
④

柔道整復施術療養費の適正化
協会では、加入者の適正な受診行動の啓発を目的に、加入事業所へ送付する納入告知書や加

入者への施術内容等を確認する照会文書に、適正受診の啓発チラシやリーフレットを同封し、
適正な受診行動の周知を行っています。
また、3ヵ月を超える長期継続施術、3部位以上の負傷や1ヵ月あたり10～15回以上の施術回数
等に着目した多部位かつ頻回受診の申請に加え、同一施術所で同一患者に部位を変え負傷と治
癒を繰り返す申請、いわゆる「部位ころがし」と呼ばれる申請に対しても、加入者への文書に
よる施術内容の確認及び適正受診行動の啓発を強化しています。
各支部における柔整審査会での審査により、柔道整復施術療養費の請求内容に不正又は著し
い不当の疑いがある申請を抽出し、施術の事実等を施術所に対して確認する、面接確認委員会
7

住民基本台帳に住民登録されているかどうか（住民票があるかどうか）で判断し、住民票が日本国内にある者は原則、国内居
住要件を満たすものとしています。

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