③

現金給付等の適正化の推進

【事業計画】
・

傷病手当金と障害年金等との併給調整について適正に実施する。

・

現金給付の支給決定データ等の分析により不正の疑いが生じた申請については、支給の
可否を再確認するとともに、保険給付適正化ＰＴ（支部内に設置）において内容を精査
し、事業主への立入検査を実施するなど、厳正に対応する。

・

海外療養費や海外出産育児一時金について、海外の渡航がわかる書類の確認のほか、出
産の事実確認等を徹底し、不正請求を防止する。

・

柔道整復施術療養費について、多部位かつ頻回の申請又は負傷部位を意図的に変更する
過剰受診（いわゆる「部位ころがし」）の適正化を図るため、加入者への文書照会などを強
化するとともに、疑義が生じた施術所については、面接確認委員会を実施し、重点的に審
査を行う。また、あんまマッサージ指圧・はりきゅう施術療養費について、長期かつ頻回
等の過剰受診の適正化を図るため、加入者及び施術者へ文書による施術の必要性について
確認するなど、審査を強化する。

・

被扶養者資格の再確認について、マイナンバーを活用した効率的な再確認を実施すると
ともに、宛所不明による未送達事業所に係る所在地調査や未提出事業所への勧奨により、
被扶養者資格確認リストを確実に回収して、被扶養者資格の再確認を徹底する。

・

これらの現金給付等の適正化を推進するため、標準化した業務プロセスによる事務処理
を徹底するとともに、審査・確認業務の正確性と迅速性を高めるために、各支部の管理
者・担当者に対する業務研修を実施する。

【自己評価】
令和６年度評価項目

重要度

③現金給付等の適正化の推進

困難度

評価

令和６年度

令和５年度

方法

自己評価

最終評価

定性

Ｂ

Ｂ

【自己評価の理由】
○

傷病手当金と障害厚生年金等との併給調整を確実に実施するために、業務マニュアルに基
づく事務処理の徹底を図り、適切な調整に努めるとともに、傷病手当金支給申請書の記入の
手引きの説明欄に併給調整の概要を周知するなど、加入者への周知に努めた。

〇

不正受給を防止するため支部に設置している保険給付適正化プロジェクトチームを原則
毎月開催とし、不正受給の疑いに対する支給の可否の議論を行った。
不正が疑われる申請をシステムで抽出し調査を行い、保険給付適正化プロジェクトチーム

で適時検証の上、必要に応じて事業主への立入検査を実施した。（５件）
また、被保険者の資格を喪失した後に傷病手当金を受給している者で、再就職が確認され

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