【事業計画の達成状況】（事業報告書 P54～P59）
ⅲ）現金給付の適正化の推進
現金給付の正確かつ迅速な審査・支払は協会の基本的な責務です。そのため、不正受給対策
の観点を含め、業務マニュアルに則った審査を徹底しています。特に、2024年度においては、
適正化対策として、不正受給を防止するため支部に設置している保険給付適正化プロジェクト
チームを原則毎月開催し、不正受給の疑いに対する支給の可否を議論しました。開催回数は390
回と前年度（226回）から大幅に増加しました。
不正が疑われる申請をシステムで抽出し調査を行い、保険給付適正化プロジェクトチームで
適時検証の上、必要に応じて事業主への立入検査を実施しています。あわせて、第三者からの
不正請求の疑いがあるとする情報提供事案については、事案に応じて調査を行うなど、審査の
厳格化に努めています。
また、給付の趣旨が同じ所得補償である傷病手当金と障害年金等については、健康保険法に
二重の補償を防止するための併給調整規定が設けられており、日本年金機構等と連携のうえ、
支給状況の確認を的確に行うことで、適切な併給調整を実施しています。
更に、海外療養費及び海外出産に係る出産育児一時金については、パスポートなどの渡航期
間が分かる書類の添付を求めるなど審査の厳格化に努めています。
①

現金給付における不正請求の防止
審査の中で不正の疑いがあった事案については、保険給付適正化プロジェクトの議論を経て

必要に応じ事業主への立入検査を実施することとしており、2024年度は5件立入検査を実施し、
うち2件は不適正な申請であるとして不支給決定等を行いました。
また、資格喪失後に継続して給付されている傷病手当金及び出産手当金の中から、再就職が
確認された事案を抽出し、労務の可否の確認などの事後調査を行っています。その結果、傷病
手当金と出産手当金併せて134件（2023年度：127件／対前年度＋7件）の不適切な給付を確認し、
総金額約2,200万円（2023年度：2,070万円／対前年度＋130万円）の返還請求を行いました。ま
た、支給決定後に、遡及して標準報酬月額が改定され、傷病手当金等の追加支給が行われたも
のを対象として、傷病手当金2,106件、出産手当金253件の事後調査を実施しました。引き続き
調査を行っている傷病手当金194件、出産手当金45件を除き、傷病手当金において1件不適正な
請求を確認し、返還請求を行いました。
②

傷病手当金と障害年金等との併給調整

〇

併給調整の周知徹底を図るために、傷病手当金支給申請書の記入の手引きの説明欄に併給
調整の概要を明記し、加入者に対し、傷病手当金を受け取った後に、併給調整の要件に該当
していることが判明した場合は、傷病手当金をお返しいただく必要があることを周知してい
ます。併給調整の業務処理を確実に実施するために、業務マニュアルに基づく事務処理の徹
底を図り、適切な調整に努めるとともに、障害年金等を支給する日本年金機構と年金支給情
報の連携を強化しています。

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