④

レセプト点検の精度向上

【事業計画】
・

「レセプト内容点検行動計画」を策定・実践し、効果的かつ効率的な点検を推進す
る。

・

自動点検マスタを定期的に更新し、システム点検の効率化を図る。また、社会保険診
療報酬支払基金において、審査支払新システム（AI）によるレセプトの振り分けが行わ
れていること等を踏まえ、内容点検効果の高いレセプト（目視対象に振り分けられたレ
セプト等）を優先的かつ重点的に審査する。

・

勉強会や研修等により、点検員のスキルを向上させ、内容点検の更なる質的向上を図
る。

・

社会保険診療報酬支払基金の「支払基金業務効率化・高度化計画」に基づく支払基金
改革（ICT を活用した審査事務の効率化・高度化、審査結果の不合理な差異の解消等）の
進捗状況を注視し、協会の内容点検体制のあり方について検討する。

・

資格点検、外傷点検を着実かつ確実に実施し、医療費の適正化に取り組むとともに、
マイナンバーカードと健康保険証の一体化の状況を踏まえ、資格点検の実施方法や体制
の見直しを検討する。

【困難度：高】
一次審査を行っている社会保険診療報酬支払基金では、ICT を活用した審査業務の効率
化・高度化を進めており、再審査（二次審査）を行っている協会では、システムの精度や
点検員のスキル向上により、その査定率は既に非常に高い水準に達している。このような
中で、KPI を達成することは、困難度が高い。

【KPI 実績】
KPI

KPI 数値

結果

対計画値

0.156％

0.131％

84.0％

8,472 円

9,908 円

116.9％

評価

令和６年度

令和５年度

方法

自己評価

最終評価

定量

Ｂ

Ａ

協会のレセプト点検の査定率（※）について対前年度
以上とする
（※）査定率＝協会のレセプト点検により査定（減
額）した額÷協会の医療費総額
協会の再審査レセプト 1 件当たりの査定額を対前年
度以上とする

【自己評価】
令和６年度評価項目

重要度

④レセプト点検の精度向上

困難度
高

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