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事務連絡（令和７年３月31日）ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について (9 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001469798.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について（3／31付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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様式97
入院ベースアップ評価料の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 該当する届出
算出を行う月（通知別表７を参照）
新規
３月
区分変更
６月
９月
12月
※ 新規の場合の「算出を行う月」は以下のように考えます。
ただし、各月の最初の開庁日に届出する場合には、その前月を「届出する月」とみなします。
ベースアップ評価料は「届出する月」の翌月から算定可能です。
届出する月
算出を行う月
3月
4月
3月
5月
6月
7月
6月
8月
9月
10月
9月
11月
12月
1月
12月
2月
３ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の８０／１００を超えること。
※ 【記載上の注意】１を参照
４ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、入院ベースアップ評価料の区分
を算出する値（【C】）
（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間
①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （「２」の入力に連動）
□ 前年３月～２月
□ 前年６月～５月
□ 前年９月～８月
□ 前年12月～11月
②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）
円
（前回届出時
円
※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。
（２）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み
【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等及び延べ入院患者数の対象期間 】（「２」の入力に連動）
□ 前年12月～２月
□ ３月～５月
□ ６月～８月
□ ９月～11月
【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】
①初診料等の算定回数
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
②再診料等の算定回数
③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数
④訪問診療料（同一建物）の算定回数
⑤歯科初診料等の算定回数
⑥歯科再診料等の算定回数
⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数
⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数
入院ベースアップ評価料の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 該当する届出
算出を行う月（通知別表７を参照）
新規
３月
区分変更
６月
９月
12月
※ 新規の場合の「算出を行う月」は以下のように考えます。
ただし、各月の最初の開庁日に届出する場合には、その前月を「届出する月」とみなします。
ベースアップ評価料は「届出する月」の翌月から算定可能です。
届出する月
算出を行う月
3月
4月
3月
5月
6月
7月
6月
8月
9月
10月
9月
11月
12月
1月
12月
2月
３ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の８０／１００を超えること。
※ 【記載上の注意】１を参照
４ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、入院ベースアップ評価料の区分
を算出する値（【C】）
（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間
①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （「２」の入力に連動）
□ 前年３月～２月
□ 前年６月～５月
□ 前年９月～８月
□ 前年12月～11月
②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）
円
（前回届出時
円
※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。
（２）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み
【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等及び延べ入院患者数の対象期間 】（「２」の入力に連動）
□ 前年12月～２月
□ ３月～５月
□ ６月～８月
□ ９月～11月
【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】
①初診料等の算定回数
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
②再診料等の算定回数
③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数
④訪問診療料（同一建物）の算定回数
⑤歯科初診料等の算定回数
⑥歯科再診料等の算定回数
⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数
⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数