参考

賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（IIを算定しない診療所向け）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の届出について
届出を行う月
月
３ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
等の区分の上限を算出する値（【B】）
（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間
①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （上記「２」の入力に連動）
□ 前年３月～２月
□ 前年６月～５月
□ 前年９月～８月
□ 前年12月～11月
②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）
円
※ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出を検討している場合に記載すること。
ただし、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出を検討していない場合は、記載不要。
※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。

（２） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み
【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等の対象期間 】（上記「２」の入力に連動）
□ 前年12月～２月
□ ３月～５月
□ ６月～８月
□ ９月～11月
【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】
①初診料等の算定回数
回
②再診料等の算定回数
回
③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数
回
④訪問診療料（同一建物の算定回数
回
⑤歯科初診料等の算定回数
回
⑥歯科再診料等の算定回数
回
⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数
回
⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数
回
※ 算出対象となる期間の１月当たりの算定回数の平均の数値（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。

【合計】
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
0.0
回
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
0.0
点
（３） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率
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※ 「３」（１）②「対象職員の給与総額」を記載した場合にのみ、計算結果が表示される。
※ 「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率」の値が1.2%未満であって、
特掲施設基準通知の「第106 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」又は「第106の３ 歯科・外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」に定める
それぞれの施設基準を満たしている場合には、別添２の様式96により「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」及び
「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」を届け出ることができる。