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事務連絡（令和７年３月31日）ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001469798.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について（3／31付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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様式95
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
の施設基準に係る届出書添付書類
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 届出を行う評価料
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
３ 外来医療等の実施の有無
外来医療又は在宅診療を実施している保険医療機関（医科）
外来医療又は在宅診療を実施している保険医療機関（歯科）
４ 対象職員（常勤換算）数
人
※ 対象職員とは、主として医療に従事する職員（医師及び歯科医師を除く。）をいう。
※ ０より大きい数であればよい。
【記載上の注意】
１ 「２」については、届出を行う評価料について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
２ 「３」については、外来医療等の実施の有無について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
３ 「４」については、届出時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定
労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該
常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。
４ 本様式と合わせて「賃金改善計画書」を地方厚生（支）局へ提出すること。
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
の施設基準に係る届出書添付書類
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 届出を行う評価料
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
３ 外来医療等の実施の有無
外来医療又は在宅診療を実施している保険医療機関（医科）
外来医療又は在宅診療を実施している保険医療機関（歯科）
４ 対象職員（常勤換算）数
人
※ 対象職員とは、主として医療に従事する職員（医師及び歯科医師を除く。）をいう。
※ ０より大きい数であればよい。
【記載上の注意】
１ 「２」については、届出を行う評価料について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
２ 「３」については、外来医療等の実施の有無について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
３ 「４」については、届出時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定
労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該
常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。
４ 本様式と合わせて「賃金改善計画書」を地方厚生（支）局へ提出すること。