別添
（歯科診療所）賃金改善計画書（令和

年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等
（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
※ 令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で同じ水準の賃金引き上げを行う場合には、「一律の引上げを行う」を選択すること。
令和６年度のベースアップ評価料による算定金額の一部を繰り越すなどして、令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で段階的な賃金改
善を行う場合には、「段階的な引上げを行う」を選択すること。

（２）賃金改善実施期間
令和

月

～

令和

年

1

月

ヶ月

※ 令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、
賃金引き上げを維持することを前提とすること。

（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～

令和

年

1

月

ヶ月

※ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。
※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含まない。
※ また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むことと
する。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

有

Ⅱ歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無

※ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等を届け出ない場合は、以下（４）の「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の
見込み」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み」は「（参考）賃金引き上げ計画書作成のため
の計算シート（IIを算定しない診療所向け）」により計算を行うこと。

Ⅲ－１．歯科ベースアップ評価料による算定金額の見込み【（３）の期間中】
（４）算定金額の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定金額の見込み
届出なし
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分及び点数
（
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（初診時等）の算定回数の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（再診時等）の算定回数の見込み

（５）令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）
（６）前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
（７）算定金額の見込み（繰越額調整後）【（４）－（５）＋（６）】

）

（イ）

-点

（ロ）

0円
0円
0点
-円
-点
-回
-回
円
円
0円

※ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分
に充てること。

Ⅲ－２．全体の賃金改善の見込み額【（２）の期間中】
（８）全体の賃金改善の見込み額
円
（９）（８）のうちベア等実施分
円
※ 「賃金改善の見込み額」は、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施され
た場合の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「ベア等」の定義はⅠを参照のこと。
※ 「（９）（８）のうちベア等実施分」は「（７）算定金額の見込み（繰越額調整後）」以上の金額とすること。
また、ベースアップ評価料収入によるベア等分のほか、ベースアップ評価料収入以外の財源を活用して、当該年度においてベア等を実施した分
を含めて記載すること。