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事務連絡（令和７年３月31日）ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について (23 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001469798.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について（3／31付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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別添
（病院及び有床診療所）賃金改善実績報告書（令和
年度分）
保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金改善実施期間及びベースアップ評価料算定期間
（１）賃金改善実施期間
令和
年
月
～ 令和
年
月
1
ヶ月
（２）ベースアップ評価料算定期間
令和
年
年
月
1
ヶ月
月
～ 令和
Ⅱ－１．ベースアップ評価料による収入の実績額【（２）の期間中】
（３）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による収入の実績額
（４）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額
（５）入院ベースアップ評価料による収入の実績額
円
円
円
0円
（６）ベースアップ評価料による収入の実績額【（３）＋（４）＋（５）】
Ⅱ－２．ベースアップ評価料による収入の繰越状況
※
「ベア等」とは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げをいい、定期昇給は含まない。
（７）翌年度への繰越予定額
（８）前年度からの繰越額（令和７年度分報告時のみ記載）
円
円
（９）ベースアップ評価料による収入の実績額のうち、当該年度における対象職員のベア等等及びそれに伴う賞与、
時間外手当、法定福利費等に充当すべき金額【（６）－（７）＋（８）】
（10）（９）について全てベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費等に充当しているか。
0円
問題あり
（病院及び有床診療所）賃金改善実績報告書（令和
年度分）
保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金改善実施期間及びベースアップ評価料算定期間
（１）賃金改善実施期間
令和
年
月
～ 令和
年
月
1
ヶ月
（２）ベースアップ評価料算定期間
令和
年
年
月
1
ヶ月
月
～ 令和
Ⅱ－１．ベースアップ評価料による収入の実績額【（２）の期間中】
（３）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による収入の実績額
（４）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額
（５）入院ベースアップ評価料による収入の実績額
円
円
円
0円
（６）ベースアップ評価料による収入の実績額【（３）＋（４）＋（５）】
Ⅱ－２．ベースアップ評価料による収入の繰越状況
※
「ベア等」とは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げをいい、定期昇給は含まない。
（７）翌年度への繰越予定額
（８）前年度からの繰越額（令和７年度分報告時のみ記載）
円
円
（９）ベースアップ評価料による収入の実績額のうち、当該年度における対象職員のベア等等及びそれに伴う賞与、
時間外手当、法定福利費等に充当すべき金額【（６）－（７）＋（８）】
（10）（９）について全てベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費等に充当しているか。
0円
問題あり