（別添７）

別添２
（訪問看護ステーション）賃金改善実績報告書（令和

年度分）

訪問看護ステーションコード
訪問看護ステーション名

所在地
連絡先

都道府県
住所
担当者氏名
電話番号

Ⅰ．賃金改善実施期間
①
令和

年

（選択してください）

月

～

令和

年

月

1

ヶ月

Ⅱ－１．ベースアップ評価料による収入の実績額【①の期間中】
②訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による収入の実績額
③訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による収入の実績額
④ベースアップ評価料による収入の実績額（②＋③）

円
円
0円

Ⅱ－２．ベースアップ評価料による収入の繰越状況
※

「ベア等」とは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げをいい、定期昇給は含まない。

⑤翌年度への繰越予定額
⑥前年度からの繰越額（令和７年度分報告時のみ記載）

円
円

⑦ベースアップ評価料による収入の実績額のうち、当該年度における対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、
0円
時間外手当、法定福利費等に充当すべき金額（④－⑤＋⑥）
⑦について全てベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費等に充当しているか。
問題あり
以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。
【ベースアップ評価料対象職種について】
Ⅲ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項

⑧対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑨賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑩基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）
⑪⑩のうち、定期昇給相当分
⑫⑩のうち、ベア等実施分（⑩－⑪）
⑬ベア等による賃金増率（⑫÷（⑨－⑩））

人
円
円
円
0円
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Ⅳ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項
⑭看護職員等の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑮賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑯基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）
⑰⑯のうち、定期昇給相当分
⑱⑯のうち、ベア等実施分（⑯－⑰）
⑲ベア等による賃金増率（⑱÷（⑮－⑯））

人
円
円
円
0円
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