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事務連絡（令和７年３月31日）ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について (47 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001469798.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について（3／31付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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（別添３）
別添
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
届出種別
の施設基準に係る届出書添付書類
（選択してください）
※ 「計画書提出」は、既に外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の届出を行っていて、算定を開始している
医療機関が、毎年度の賃金改善計画書を提出する場合に選択してください
以下について確認の上、☑を記載すること
毎年８月において、前年度の賃金改善の取組状況について、様式98により、「賃金改善実績報告
書」を作成し、報告することについて、理解しました。
◎届出に関する基本事項
１ 保険医療機関に関する情報
保険医療機関コード
保険医療機関名
都道府県
所在地
住所
開設者名
担当者氏名
連絡先
電話番号
２ 届出を行う評価料（届出を行う項目に☑を記載すること）
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
※ 両方を届け出る保険医療機関にあっては、両方とも☑を記載すること。
３ 届出年月日
令和
年
月
日
◎算定に関する事項
４ ベースアップ評価料算定期間
① 届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を開始する月
令和
年
月
年
月
② 届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を終了する月（原則として３月）
令和
※ ベースアップ評価料は、届出をした日の翌月１日（月の最初の開庁日に届出した場合は、当月１日）から算定可能。
別添
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
届出種別
の施設基準に係る届出書添付書類
（選択してください）
※ 「計画書提出」は、既に外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の届出を行っていて、算定を開始している
医療機関が、毎年度の賃金改善計画書を提出する場合に選択してください
以下について確認の上、☑を記載すること
毎年８月において、前年度の賃金改善の取組状況について、様式98により、「賃金改善実績報告
書」を作成し、報告することについて、理解しました。
◎届出に関する基本事項
１ 保険医療機関に関する情報
保険医療機関コード
保険医療機関名
都道府県
所在地
住所
開設者名
担当者氏名
連絡先
電話番号
２ 届出を行う評価料（届出を行う項目に☑を記載すること）
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
※ 両方を届け出る保険医療機関にあっては、両方とも☑を記載すること。
３ 届出年月日
令和
年
月
日
◎算定に関する事項
４ ベースアップ評価料算定期間
① 届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を開始する月
令和
年
月
年
月
② 届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を終了する月（原則として３月）
令和
※ ベースアップ評価料は、届出をした日の翌月１日（月の最初の開庁日に届出した場合は、当月１日）から算定可能。