【ベースアップ評価料対象外職種について】※上記でベースアップ評価料対象職種に計上した職員を除く
Ⅸ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項
（54）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（56）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（57）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（56）－（55）】
（58）（57）のうち定期昇給相当分
（59）（57）のうちベア等実施分【（57）－（58）】
（60）ベア等による賃金増率【（59）÷（55）】

人
円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

Ⅹ．事務職員の基本給等に係る事項
（61）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（62）賃金改善しなかった場合の事務職員の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（63）賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（64）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（63）－（62）】
（65）（64）のうち定期昇給相当分
（66）（64）のうちベア等実施分【（64）－（65）】
（67）ベア等による賃金増率【（66）÷（62）】

人
円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

（55）賃金改善しなかった場合の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】

Ⅺ．賃金引上げを行う方法
（68）賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（

賃金規程の見直し
）

（69）賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本計画書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅ベース
アップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 「（１）賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。
なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
３ 「（２）賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月ま
での期間をいう。
ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
４ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌
年の３月までの期間をいう。
５ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分
に充てること。
６ 「（８）全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、
「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である保険医療機関にあっては、前年度の対象職員の給
与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
７ 「（９）（８）のうちベア等実施分」については、ベースアップ評価料収入によるベア等分のほか、ベースアップ評価料収入以外の財源や「看
護職員処遇改善評価料」等によるベア等分を含めて記載すること。
８ 「（10）（８）のうち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合
にのみ記載すること。
９ 「（12）対象職員の常勤換算数」（以降の設問の常勤換算数についても同様の定義）は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載す
ること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関に
おいて定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。なお、対象職
員とはベースアップ評価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。