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事務連絡（令和７年３月31日）ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について (14 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001469798.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について（3／31付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。
※ 病院及び有床診療所（ベースアップ評価料（Ⅱ）を届出するものを除く。）においては、「Ⅲ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まっ
て毎月支払われる手当）に係る事項」はⅣ～Ⅷの合計により計算されるものとする。
※ 「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。
※ 年度更新及び区分変更等によりベースアップ評価料の賃金改善計画書を再度届出する場合、「賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等
総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】」には、初回届出時点における「賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等
総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】」の金額を記載すること。
※ 「うち定期昇給相当分」は、【賃金改善実施期間（２）の開始月】において定期昇給を実施する場合にのみ記載すること。それ以外の月に定期昇給
を実施する場合、もしくは定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。
※ 「ベア等」の定義はⅠを参照のこと。
【ベースアップ評価料対象職種について】
Ⅲ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
（12）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（13）賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（14）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（15）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（14）－（13）】
（16）（15）のうち定期昇給相当分
（17）（15）のうちベア等実施分【（15）－（16）】
（18）ベア等による賃金増率【（17）÷（13）】
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Ⅳ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項
（19）看護職員等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（20）賃金改善しなかった場合の看護職員等の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（21）賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（22）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（21）－（20）】
（23）（22）のうち定期昇給相当分
（24）（22）のうちベア等実施分【（22）－（23）】
（25）ベア等による賃金増率【（24）÷（20）】
人
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Ⅴ．薬剤師の基本給等に係る事項
（26）薬剤師の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（27）賃金改善しなかった場合の薬剤師の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（28）賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（29）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（28）－（27）】
（30）（29）のうち定期昇給相当分
（31）（29）のうちベア等実施分【（29）－（30）】
（32）ベア等による賃金増率【（31）÷（27）】
人
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Ⅵ．看護補助者の基本給等に係る事項
（33）看護補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（34）賃金改善しなかった場合の看護補助者の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（35）賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（36）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（35）－（34）】
（37）（36）のうち定期昇給相当分
（38）（36）のうちベア等実施分【（36）－（37）】
（39）ベア等による賃金増率【（38）÷（34）】
人
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円
0 円
0.0 ％
Ⅶ．歯科衛生士の基本給等に係る事項（歯科診療を主とする病院、歯科大学付属病院、歯学部がある大学病院の場合に記入）
（40）歯科衛生士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（41）賃金改善しなかった場合の歯科衛生士の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（42）賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（43）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（42）－（41）】
（44）（43）のうち定期昇給相当分
（45）（43）のうちベア等実施分【（43）－（44）】
（46）ベア等による賃金増率【（45）÷（41）】
人
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Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項
（47）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（48）賃金改善しなかった場合のその他の対象職種の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（49）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（50）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（49）－（48）】
（51）（50）のうち定期昇給相当分
人
円
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人
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以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。
※ 病院及び有床診療所（ベースアップ評価料（Ⅱ）を届出するものを除く。）においては、「Ⅲ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まっ
て毎月支払われる手当）に係る事項」はⅣ～Ⅷの合計により計算されるものとする。
※ 「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。
※ 年度更新及び区分変更等によりベースアップ評価料の賃金改善計画書を再度届出する場合、「賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等
総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】」には、初回届出時点における「賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等
総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】」の金額を記載すること。
※ 「うち定期昇給相当分」は、【賃金改善実施期間（２）の開始月】において定期昇給を実施する場合にのみ記載すること。それ以外の月に定期昇給
を実施する場合、もしくは定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。
※ 「ベア等」の定義はⅠを参照のこと。
【ベースアップ評価料対象職種について】
Ⅲ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
（12）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（13）賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（14）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（15）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（14）－（13）】
（16）（15）のうち定期昇給相当分
（17）（15）のうちベア等実施分【（15）－（16）】
（18）ベア等による賃金増率【（17）÷（13）】
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Ⅳ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項
（19）看護職員等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（20）賃金改善しなかった場合の看護職員等の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（21）賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（22）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（21）－（20）】
（23）（22）のうち定期昇給相当分
（24）（22）のうちベア等実施分【（22）－（23）】
（25）ベア等による賃金増率【（24）÷（20）】
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Ⅴ．薬剤師の基本給等に係る事項
（26）薬剤師の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（27）賃金改善しなかった場合の薬剤師の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（28）賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（29）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（28）－（27）】
（30）（29）のうち定期昇給相当分
（31）（29）のうちベア等実施分【（29）－（30）】
（32）ベア等による賃金増率【（31）÷（27）】
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Ⅵ．看護補助者の基本給等に係る事項
（33）看護補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（34）賃金改善しなかった場合の看護補助者の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（35）賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（36）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（35）－（34）】
（37）（36）のうち定期昇給相当分
（38）（36）のうちベア等実施分【（36）－（37）】
（39）ベア等による賃金増率【（38）÷（34）】
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Ⅶ．歯科衛生士の基本給等に係る事項（歯科診療を主とする病院、歯科大学付属病院、歯学部がある大学病院の場合に記入）
（40）歯科衛生士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（41）賃金改善しなかった場合の歯科衛生士の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（42）賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（43）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（42）－（41）】
（44）（43）のうち定期昇給相当分
（45）（43）のうちベア等実施分【（43）－（44）】
（46）ベア等による賃金増率【（45）÷（41）】
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Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項
（47）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（48）賃金改善しなかった場合のその他の対象職種の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（49）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（50）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（49）－（48）】
（51）（50）のうち定期昇給相当分
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