別添
（診療所）賃金改善実績報告書（令和

年度分）

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．賃金改善実施期間及びベースアップ評価料算定期間
（１）賃金改善実施期間
令和
年
月
～ 令和

年

月

1

ヶ月

（２）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

年

月

1

ヶ月

月

～ 令和

Ⅱ－１．ベースアップ評価料による収入の実績額【（２）の期間中】
（３）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による収入の実績額
（４）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額

円
円
0円

（５）ベースアップ評価料による収入の実績額【（３）＋（４）】
Ⅱ－２．ベースアップ評価料による収入の繰越状況
※

「ベア等」とは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げをいい、定期昇給は含まない。

（６）翌年度への繰越予定額
（７）前年度からの繰越額（令和７年度分報告時のみ記載）

円
円

（８）ベースアップ評価料による収入の実績額のうち、当該年度における対象職員のベア等等及びそれに伴う賞与、
時間外手当、法定福利費等に充当すべき金額【（５）－（６）＋（７）】
（９）（８）について全てベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費等に充当しているか。

0円
問題あり

○
※

以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。
「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。

※ 「ベア等」の定義はⅡ－２を参照のこと。
【ベースアップ評価料対象職種について】
Ⅲ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
（10）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（11）賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（１）の開始月時点】

（12）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（13）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）【（12）－（11）】
（14）（13）のうちベア等実施分
（15）ベア等による賃金増率【（14）÷（11）】
【ベースアップ評価料対象外職種について】※上記でベースアップ評価料対象職種に計上した職員を除く
Ⅳ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項
（16）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（17）賃金改善しなかった場合の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（１）の開始月】

（18）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月】
（19）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）【（18）－（17）】
（20）（19）のうちベア等実施分
（21）ベア等による賃金増率【（20）÷（17）】
Ⅴ．事務職員の基本給等に係る事項
（22）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（23）賃金改善しなかった場合の事務職員の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（１）の開始月】

（24）賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月】
（25）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）【（24）－（23）】
（26）（25）のうちベア等実施分
（27）ベア等による賃金増率【（26）÷（23）】
本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

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0 円
円
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円
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円
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