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事務連絡（令和７年３月31日）ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について (21 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001469798.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について（3／31付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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○
以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。
※ 「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。
※ 年度更新及び区分変更等によりベースアップ評価料の賃金改善計画書を再度届出する場合、「賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等
総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】」には、初回届出時点における「賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等
総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】」の金額を記載すること。
※ 「ベア等」の定義はⅠを参照のこと。
【ベースアップ評価料対象職種について】
Ⅳ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
（10）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（11）賃金改善しなかった場合対象職員の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（12）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（13）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（12）－（11）】
（14）（13）のうちベア等実施分
（15）ベア等による賃金増率【（14）÷（11）】
【ベースアップ評価料対象外職種について】※上記でベースアップ評価料対象職種に計上した職員を除く
Ⅴ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項
（16）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
人
円
円
0 円
円
0.0 ％
（18）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（19）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（18）－（17）】
（20）（19）のうちベア等実施分
（21）ベア等による賃金増率【（20）÷（17）】
人
円
円
0 円
円
0.0 ％
Ⅵ．事務職員の基本給等に係る事項
（22）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（23）賃金改善しなかった場合の事務職員の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（24）賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（25）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（24）－（23）】
（26）（25）のうちベア等実施分
（27）ベア等による賃金増率【（26）÷（23）】
人
円
円
0 円
円
0.0 ％
（17）賃金改善しなかった場合の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
Ⅶ．賃金引上げを行う方法
（28）賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（
賃金規程の見直し
）
（29）賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）
本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和
年
月
日
開設者名：
以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。
※ 「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。
※ 年度更新及び区分変更等によりベースアップ評価料の賃金改善計画書を再度届出する場合、「賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等
総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】」には、初回届出時点における「賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等
総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】」の金額を記載すること。
※ 「ベア等」の定義はⅠを参照のこと。
【ベースアップ評価料対象職種について】
Ⅳ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
（10）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（11）賃金改善しなかった場合対象職員の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（12）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（13）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（12）－（11）】
（14）（13）のうちベア等実施分
（15）ベア等による賃金増率【（14）÷（11）】
【ベースアップ評価料対象外職種について】※上記でベースアップ評価料対象職種に計上した職員を除く
Ⅴ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項
（16）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
人
円
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0 円
円
0.0 ％
（18）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（19）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（18）－（17）】
（20）（19）のうちベア等実施分
（21）ベア等による賃金増率【（20）÷（17）】
人
円
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0 円
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Ⅵ．事務職員の基本給等に係る事項
（22）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（23）賃金改善しなかった場合の事務職員の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（24）賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（25）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（24）－（23）】
（26）（25）のうちベア等実施分
（27）ベア等による賃金増率【（26）÷（23）】
人
円
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（17）賃金改善しなかった場合の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
Ⅶ．賃金引上げを行う方法
（28）賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（
賃金規程の見直し
）
（29）賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）
本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
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開設者名：