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事務連絡（令和７年３月31日）ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について (43 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001469798.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について（3／31付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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別添２
（訪問看護ステーション）賃金改善実績報告書（令和
年度分）
訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
Ⅰ．賃金改善実施期間
0
①
令和
年
0
月
～
令和
0
年
0
月
1
ヶ月
Ⅱ－１．ベースアップ評価料による収入の実績額【①の期間中】
②訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による収入の実績額
③訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による収入の実績額
円
円
0円
④ベースアップ評価料による収入の実績額（②＋③）
Ⅱ－２．ベースアップ評価料による収入の繰越状況
※
「ベア等」とは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げをいい、定期昇給は含まない。
⑤翌年度への繰越予定額
⑥前年度からの繰越額（令和７年度分報告時のみ記載）
円
円
⑦ベースアップ評価料による収入の実績額のうち、当該年度における対象職員のベア等及びそれに伴う
賞与、時間外手当、法定福利費等に充当すべき金額（④－⑤＋⑥）
0円
⑦について全てベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費等に充当しているか。
問題あり
以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。
【ベースアップ評価料対象職種について】
Ⅲ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
⑧対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑨賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等総額（初回届出時点の賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑩賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑪基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）（⑩－⑨）
⑫⑪のうち、定期昇給相当分
⑬⑪のうち、ベア等実施分（⑪－⑫）
⑭ベア等による賃金増率（⑬÷⑨）
Ⅳ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項
⑮看護職員等の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑯賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等総額（初回届出時点の賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑰賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑱基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）（⑰－⑯）
⑲⑱のうち、定期昇給相当分
⑳⑱のうち、ベア等実施分（⑱－⑲）
㉑ベア等による賃金増率（⑳÷⑯）
0.0 人
0円
円
0円
円
0円
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人
円
円
0円
円
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（訪問看護ステーション）賃金改善実績報告書（令和
年度分）
訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
Ⅰ．賃金改善実施期間
0
①
令和
年
0
月
～
令和
0
年
0
月
1
ヶ月
Ⅱ－１．ベースアップ評価料による収入の実績額【①の期間中】
②訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による収入の実績額
③訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による収入の実績額
円
円
0円
④ベースアップ評価料による収入の実績額（②＋③）
Ⅱ－２．ベースアップ評価料による収入の繰越状況
※
「ベア等」とは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げをいい、定期昇給は含まない。
⑤翌年度への繰越予定額
⑥前年度からの繰越額（令和７年度分報告時のみ記載）
円
円
⑦ベースアップ評価料による収入の実績額のうち、当該年度における対象職員のベア等及びそれに伴う
賞与、時間外手当、法定福利費等に充当すべき金額（④－⑤＋⑥）
0円
⑦について全てベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費等に充当しているか。
問題あり
以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。
【ベースアップ評価料対象職種について】
Ⅲ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
⑧対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑨賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等総額（初回届出時点の賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑩賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑪基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）（⑩－⑨）
⑫⑪のうち、定期昇給相当分
⑬⑪のうち、ベア等実施分（⑪－⑫）
⑭ベア等による賃金増率（⑬÷⑨）
Ⅳ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項
⑮看護職員等の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑯賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等総額（初回届出時点の賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑰賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑱基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）（⑰－⑯）
⑲⑱のうち、定期昇給相当分
⑳⑱のうち、ベア等実施分（⑱－⑲）
㉑ベア等による賃金増率（⑳÷⑯）
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円
0円
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