（別添５）

別添
（病院及び有床診療所）賃金改善実績報告書（令和

保険医療機関コード
保険医療機関名
所在地
都道府県
住所
連絡先
担当者氏名
電話番号

年度分）

（選択してください）

Ⅰ．賃金改善実施期間及びベースアップ評価料算定期間
（１）賃金改善実施期間
令和
年
月
～ 令和

年

月

1

ヶ月

（２）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

年

月

1

ヶ月

月

～ 令和

Ⅱ－１．ベースアップ評価料による収入の実績額【（２）の期間中】
（３）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による収入の実績額
（４）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額
（５）入院ベースアップ評価料による収入の実績額

円
円
円
0円

（６）ベースアップ評価料による収入の実績額【（３）＋（４）＋（５）】
Ⅱ－２．ベースアップ評価料による収入の繰越状況
※

ベア等とは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げをいい、定期昇給は含まない。

（７）翌年度への繰越予定額
（８）前年度からの繰越額（令和７年度分報告時のみ記載）

円
円

（９）ベースアップ評価料による収入の実績額のうち、当該年度における対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、
時間外手当、法定福利費等に充当すべき金額【（６）－（７）＋（８）】
（10）（９）について全てベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費等に充当しているか。

0円
問題あり

○
※

以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。
「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。

※ ベア等の定義はⅡ－２を参照のこと。
※

「うち定期昇給相当分」は、【賃金改善実施期間（１）の開始月】において定期昇給を実施する場合にのみ記載すること。
それ以外の月に定期昇給を実施する場合、もしくは定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。

【ベースアップ評価料対象職種について】
Ⅲ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
（11）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（12）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（13）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）
（14）（13）のうち定期昇給相当分
（15）（13）のうちベア等実施分【（13）－（14）】
（16）ベア等による賃金増率【（15）÷（（12）－（13））】

人
円
円
円
0 円
0.0 ％

Ⅳ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項
（17）看護職員等の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（18）賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月】
（19）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）
（20）（19）のうち定期昇給相当分
（21）（19）のうちベア等実施分【（19）－（20）】
（22）ベア等による賃金増率【（21）÷（（18）－（19））】

人
円
円
円
0 円
0.0 ％