（別添６）

別添
（診療所及び歯科診療所用）賃金改善実績報告書（令和

保険医療機関コード
保険医療機関名
所在地
都道府県
住所
連絡先
担当者氏名
電話番号

年度分）

（選択してください）

Ⅰ．賃金改善実施期間及びベースアップ評価料算定期間
（１）賃金改善実施期間
令和
年
月
～ 令和

年

月

1

ヶ月

（２）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

年

月

1

ヶ月

月

～ 令和

Ⅱ－１．ベースアップ評価料による収入の実績額【（２）の期間中】
（３）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による収入の実績額
（４）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額

円
円
0円

（５）ベースアップ評価料による収入の実績額【（３）＋（４）】
Ⅱ－２．ベースアップ評価料による収入の繰越状況
※

ベア等とは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げをいい、定期昇給は含まない。

（６）翌年度への繰越予定額
（７）前年度からの繰越額（令和７年度分報告時のみ記載）

円
円

（８）ベースアップ評価料による収入の実績額のうち、当該年度における対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、
時間外手当、法定福利費等に充当すべき金額【（５）－（６）＋（７）】
（９）（８）について全てベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費等に充当しているか。

0円
問題あり

○
※

以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。
「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。

※ ベア等の定義はⅡ－２を参照のこと。
※

定期昇給による賃金増加分は、「賃金改善した後の対象職員の基本給等総額」及び「ベア等による賃金改善実績額（１ヶ月分）」
には含めないこと。

【ベースアップ評価料対象職種について】
Ⅲ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
（10）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（11）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（12）ベア等による賃金改善実績額（１ヶ月分）
（13）ベア等による賃金増率【（12）÷（（11）－（12））】
【ベースアップ評価料対象外職種について】
（14）以下のⅣ又はⅤに該当する職員の在籍有無
在籍している
在籍していない

人
円
円
0.0 ％

※上記でベースアップ評価料対象職種に計上した職員を除く

※ 以下は（14）で「在籍している」と回答した場合のみ記載すること。
Ⅳ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項
（15）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（16）40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月】
（17）ベア等による賃金改善実績額（１ヶ月分）※賃金改善を実施していない場合は０円
（18）ベア等による賃金増率【（17）÷（（16）－（17））】

人
円
円
0.0 ％