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事務連絡（令和７年３月31日）ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001469798.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について（3／31付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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６ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
等の区分の上限を算出する値（【B】）
（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間
①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （上記「３」の入力に連動）
□ 前年３月～２月
□ 前年６月～５月
□ 前年９月～８月
□ 前年12月～11月
②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）
円
（前回届出時
円
※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。
（２） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み
【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等の対象期間】 （上記「３」の入力に連動）
□ 前年12月～２月
□ ３月～５月
□ ６月～８月
□ ９月～11月
【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】
①初診料等の算定回数
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
②再診料等の算定回数
③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数
④訪問診療料（同一建物）の算定回数
⑤歯科初診料等の算定回数
⑥歯科再診料等の算定回数
⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数
⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数
※ 算出対象期間の１月当たりの平均の算定回数（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。
【合計】
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
0.0
回
（前回届出時
0.0
回）
0.0
点）
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
0.0
点
（前回届出時
（３） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率
（前回届出時
）
等の区分の上限を算出する値（【B】）
（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間
①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （上記「３」の入力に連動）
□ 前年３月～２月
□ 前年６月～５月
□ 前年９月～８月
□ 前年12月～11月
②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）
円
（前回届出時
円
※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。
（２） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み
【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等の対象期間】 （上記「３」の入力に連動）
□ 前年12月～２月
□ ３月～５月
□ ６月～８月
□ ９月～11月
【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】
①初診料等の算定回数
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
回
（前回届出時
回）
②再診料等の算定回数
③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数
④訪問診療料（同一建物）の算定回数
⑤歯科初診料等の算定回数
⑥歯科再診料等の算定回数
⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数
⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数
※ 算出対象期間の１月当たりの平均の算定回数（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。
【合計】
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
0.0
回
（前回届出時
0.0
回）
0.0
点）
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
0.0
点
（前回届出時
（３） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率
（前回届出時
）