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事務連絡（令和７年３月31日）ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について (5 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001469798.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料による賃金改善の実績報告に係る届出様式の改定等について（3／31付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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様式96
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 届出を行う評価料
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
３ 該当する届出
算出を行う月（通知別表７を参照）
新規
３月
区分変更
６月
９月
12月
※ 新規の場合の「算出を行う月」は以下のように考えます。
ただし、各月の最初の開庁日に届出する場合には、その前月を「届出する月」とみなします。
ベースアップ評価料は「届出する月」の翌月から算定可能です。
届出する月
算出を行う月
3月
4月
3月
5月
6月
7月
6月
8月
9月
10月
9月
11月
12月
1月
12月
2月
４ 対象職員（常勤換算）数
人
※ 原則２以上であるが、以下の項目に該当する場合はその限りではない。
対象職員（常勤換算）数が2.0人未満の場合、特定地域（※）に所在する保険医療機関に該当するか。
※ 「基本診療料の施設基準等」別表第六の二に掲げる地域
５ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の８０／１００を超えること。
※ 【記載上の注意】３を参照
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 届出を行う評価料
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
３ 該当する届出
算出を行う月（通知別表７を参照）
新規
３月
区分変更
６月
９月
12月
※ 新規の場合の「算出を行う月」は以下のように考えます。
ただし、各月の最初の開庁日に届出する場合には、その前月を「届出する月」とみなします。
ベースアップ評価料は「届出する月」の翌月から算定可能です。
届出する月
算出を行う月
3月
4月
3月
5月
6月
7月
6月
8月
9月
10月
9月
11月
12月
1月
12月
2月
４ 対象職員（常勤換算）数
人
※ 原則２以上であるが、以下の項目に該当する場合はその限りではない。
対象職員（常勤換算）数が2.0人未満の場合、特定地域（※）に所在する保険医療機関に該当するか。
※ 「基本診療料の施設基準等」別表第六の二に掲げる地域
５ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の８０／１００を超えること。
※ 【記載上の注意】３を参照