Ⅴ．事務職員の基本給等に係る事項
（19）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（20）事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月】
（21）ベア等による賃金改善実績額（１ヶ月分）※賃金改善を実施していない場合は０円
（22）ベア等による賃金増率【（21）÷（（20）－（21））】

人
円
円
0.0 ％

本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。

令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本報告書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅
在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。

２ 本報告書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」及び「歯科外来・在宅
ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。

３ 本報告書において、「ベースアップ評価料」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」及び「外来・在宅ベースアップ評価料
（Ⅱ）等」のことをいう。

４ 「対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。
常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働
時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。）