ては、別添１に示す様式 98 に代えて、別添５及び別添６により提出ができること
とする。なお、様式 98 の記載に際しては同じ Excel ファイルに含まれる賃金改善
計画書が記載されていることが前提となるが、別添５及び別添６については賃金
改善計画書とは独立して記載することができる。
２ 様式 95～97 によりベースアップ評価料の届出を行った際に用いた Excel ファイ
ルの賃金改善計画書シートに変更がない場合は、同じ Excel ファイルに含まれる
様式 98 の賃金改善実績報告書シートを用いることができること。
３ 訪問看護ベースアップ評価料に係る賃金改善実績報告書の提出については、別
添２に示す別紙様式 11 別添２に代えて、別添７により提出ができることとする。
なお、別紙様式 11 別添２の記載に際しては同じ Excel ファイルに含まれる賃金改
善計画書が記載されていることが前提となるが、別添７については賃金改善計画
書とは独立して記載することができる。
４ 別紙様式 11 により訪問看護ベースアップ評価料の届出を行った際に用いた Exc
el ファイルの賃金改善計画書シートに変更がない場合は、同じ Excel ファイルに
含まれる別紙様式 11 別添２の賃金改善実績報告書シートを用いることができる。
別添１ ベースアップ評価料の施設基準に係る届出書様式一式
別添２ 訪問看護ベースアップ評価料の施設基準に係る届出書様式一式
別添３ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び歯科外来・在宅ベースアップ
評価料（Ⅰ）のみを届け出る場合の届出添付書類
別添４ 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）のみを届け出る場合の届出添付書類
別添５ 報告専用様式（病院及び有床診療所）賃金改善実績報告書
別添６ 報告専用様式（診療所）賃金改善実績報告書
別添７ 報告専用様式（訪問看護ステーション）賃金改善実績報告書
別添８ 疑義解釈について
以上

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