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提案書11（2003頁～2199頁）医療技術評価・再評価提案書 (44 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
332204
内視鏡的胃静脈瘤組織接着剤注入術の特定保険材料算定
日本消化器内視鏡学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５
年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
薬事承認番号
収載年月日
リピオドール480注、ヨード化ケシ油脂肪
酸エチルエステル注射液、ゲルべ・ジャパ 22300AMX00396
ン株式会社
平成23年6月24日
リンパ系撮影、子宮卵管撮
影、医薬品又は医療機器の調
製
21,515
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
医療材料
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
15800BZZ0136000
平成19年2月1日
0
消化器の粘膜下に薬液を注入
すること
該当
097食道静脈瘤硬化療法用セット（１）
食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 償還価
格：3,800円
ヒストアクリル、中心循環系血管内塞栓促
22500BZX0018300
進用補綴材、ビー・ブラウンエースクラッ
平成25年5月28日
0
プ株式会社
本品は、既存治療が奏功しな
い、あるいは既存治療では十
分に治療目的を達成すること
が困難な以下を目的とした血
管塞栓術において、直接穿刺
下又は経カテーテル的、若し
くは経内視鏡的に使用する。
・出血性病変、血管奇形、腫
瘍、シャント性疾患等におけ
る止血、出血防止、症状の緩
和等
・経皮経肝門脈塞栓術、血流
改変術等における治療補助
なお、肺動脈以外の心血管、
内視鏡的食道静脈瘤塞栓術及
び肺動静脈奇形を除く。
該当
145 血管内塞栓用促進用補綴材
(3)血管内塞栓材 ④液体塞栓材
償還価格：66,300円（※1）
平成25年4月26日に公知申請、平成25年
9月13日に医薬品または医療機器の調整
について追加承認取得
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
バリクサー、単回使用内視鏡下硬化療法
用注射針、株式会社トップ
薬事承認番号
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
（※1）薬事承認上の使用目的では経内視鏡的に使用するものとされているが、機能区分の定義及び留意事項より経内視鏡的に用いた場合が定められておらず、除外さ
れているため、本治療では血管内塞栓材のみ材料費を算定することができない。
【薬事承認上の使用目的】
本品は、既存治療が奏功しない、あるいは既存治療では十分に治療目的を達成することが困難な以下を目的とした血管塞栓術において、直接穿刺下又は経カテーテル
的、若しくは経内視鏡的に使用する。
・出血性病変、血管奇形、腫瘍、シャント性疾患等における止血、出血防止、症状の緩和等
・経皮経肝門脈塞栓術、血流改変術等における治療補助
なお、肺動脈以外の心血管、内視鏡的食道静脈瘤塞栓術及び肺動静脈奇形を除く。
【145 血管内塞栓用促進用補綴材 ⑥ 血管内塞栓材・液体塞栓材の機能区分の定義】
既存の治療が奏功しない、あるいは既存治療では十分に治療目的を達成することが困難な血管塞栓術において、直接穿刺又は経カテーテル的に使用する液体塞栓材料
であること。
【特定保険医療材料の材料価格算定の留意事項】
（４） 血管内塞栓材・液体塞栓材は、出血性病変、血管奇形、腫瘍、シャント性疾患等における止血、出血防止、症状の緩和等、又は経皮経肝門脈塞栓術、血流改変
術等における治療補助のために血管塞栓術を行った場合に算定する。なお、肺動脈以外の心血管、内視鏡的食道・胃静脈瘤塞栓術及び肺動静脈奇形を除く。また、関
連学会等の定める適正使用に係る指針を遵守して使用した場合に限り算定する。
2046
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
332204
内視鏡的胃静脈瘤組織接着剤注入術の特定保険材料算定
日本消化器内視鏡学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５
年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
薬事承認番号
収載年月日
リピオドール480注、ヨード化ケシ油脂肪
酸エチルエステル注射液、ゲルべ・ジャパ 22300AMX00396
ン株式会社
平成23年6月24日
リンパ系撮影、子宮卵管撮
影、医薬品又は医療機器の調
製
21,515
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
医療材料
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
15800BZZ0136000
平成19年2月1日
0
消化器の粘膜下に薬液を注入
すること
該当
097食道静脈瘤硬化療法用セット（１）
食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 償還価
格：3,800円
ヒストアクリル、中心循環系血管内塞栓促
22500BZX0018300
進用補綴材、ビー・ブラウンエースクラッ
平成25年5月28日
0
プ株式会社
本品は、既存治療が奏功しな
い、あるいは既存治療では十
分に治療目的を達成すること
が困難な以下を目的とした血
管塞栓術において、直接穿刺
下又は経カテーテル的、若し
くは経内視鏡的に使用する。
・出血性病変、血管奇形、腫
瘍、シャント性疾患等におけ
る止血、出血防止、症状の緩
和等
・経皮経肝門脈塞栓術、血流
改変術等における治療補助
なお、肺動脈以外の心血管、
内視鏡的食道静脈瘤塞栓術及
び肺動静脈奇形を除く。
該当
145 血管内塞栓用促進用補綴材
(3)血管内塞栓材 ④液体塞栓材
償還価格：66,300円（※1）
平成25年4月26日に公知申請、平成25年
9月13日に医薬品または医療機器の調整
について追加承認取得
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
バリクサー、単回使用内視鏡下硬化療法
用注射針、株式会社トップ
薬事承認番号
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
（※1）薬事承認上の使用目的では経内視鏡的に使用するものとされているが、機能区分の定義及び留意事項より経内視鏡的に用いた場合が定められておらず、除外さ
れているため、本治療では血管内塞栓材のみ材料費を算定することができない。
【薬事承認上の使用目的】
本品は、既存治療が奏功しない、あるいは既存治療では十分に治療目的を達成することが困難な以下を目的とした血管塞栓術において、直接穿刺下又は経カテーテル
的、若しくは経内視鏡的に使用する。
・出血性病変、血管奇形、腫瘍、シャント性疾患等における止血、出血防止、症状の緩和等
・経皮経肝門脈塞栓術、血流改変術等における治療補助
なお、肺動脈以外の心血管、内視鏡的食道静脈瘤塞栓術及び肺動静脈奇形を除く。
【145 血管内塞栓用促進用補綴材 ⑥ 血管内塞栓材・液体塞栓材の機能区分の定義】
既存の治療が奏功しない、あるいは既存治療では十分に治療目的を達成することが困難な血管塞栓術において、直接穿刺又は経カテーテル的に使用する液体塞栓材料
であること。
【特定保険医療材料の材料価格算定の留意事項】
（４） 血管内塞栓材・液体塞栓材は、出血性病変、血管奇形、腫瘍、シャント性疾患等における止血、出血防止、症状の緩和等、又は経皮経肝門脈塞栓術、血流改変
術等における治療補助のために血管塞栓術を行った場合に算定する。なお、肺動脈以外の心血管、内視鏡的食道・胃静脈瘤塞栓術及び肺動静脈奇形を除く。また、関
連学会等の定める適正使用に係る指針を遵守して使用した場合に限り算定する。
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