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提案書11（2003頁～2199頁）医療技術評価・再評価提案書 (112 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
337201
静脈圧迫処置および療養費支給
日本静脈学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
アクトシン軟膏３％、ブクラデシンナト
リウム軟膏、ニプロファーマ株式会社)
22000AMX0052700
0
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
褥瘡、皮膚潰瘍（熱傷潰瘍、
下腿潰瘍）
38.1円／g
収載年月日
2008年6月
プロスタンディン軟膏0.003％、アルプロ
スタジルアルファデクス軟膏、小野薬品 21700AMZ00622
工業株式会社
褥瘡、皮膚潰瘍（熱傷潰瘍、
2005年12月 糖尿病性潰瘍、下腿潰瘍、術
後潰瘍）
フィブラストスプレー250、トラフェルミ
21300AMZ0038700
ン（遺伝子組換え）噴霧剤、科研製薬株
0
式会社
2001年6月
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
43円/g
褥瘡、皮膚潰瘍（熱傷潰瘍、
下腿潰瘍）
1瓶あたり
6988.1円
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
ジョブスト・ウルトラシアー、弾性ス
トッキング、テルモ・ビーエスエヌ株式
会社
13B2X0016200000
3
下肢の静脈血、リンパ液の
2006年2月 うっ帯を軽減又は予防する
等、静脈還流の促進
ジョブスト・ファロークイック、弾性ス
トッキング、テルモ・ビーエスエヌ株式
会社
13B1X1010300003
5
下肢の静脈血、リンパ液の
平成28年8月 うっ帯を軽減又は予防する
等、静脈還流の促進
アンシルク・３、弾性ストッキング、ア
ルケア株式会社
13B1X0020700005
1
下肢の静脈血、リンパ液の
2009年12月 うっ帯を軽減又は予防する
等、静脈還流の促進
収載年月日
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
2114
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
337201
静脈圧迫処置および療養費支給
日本静脈学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
アクトシン軟膏３％、ブクラデシンナト
リウム軟膏、ニプロファーマ株式会社)
22000AMX0052700
0
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
褥瘡、皮膚潰瘍（熱傷潰瘍、
下腿潰瘍）
38.1円／g
収載年月日
2008年6月
プロスタンディン軟膏0.003％、アルプロ
スタジルアルファデクス軟膏、小野薬品 21700AMZ00622
工業株式会社
褥瘡、皮膚潰瘍（熱傷潰瘍、
2005年12月 糖尿病性潰瘍、下腿潰瘍、術
後潰瘍）
フィブラストスプレー250、トラフェルミ
21300AMZ0038700
ン（遺伝子組換え）噴霧剤、科研製薬株
0
式会社
2001年6月
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
43円/g
褥瘡、皮膚潰瘍（熱傷潰瘍、
下腿潰瘍）
1瓶あたり
6988.1円
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
ジョブスト・ウルトラシアー、弾性ス
トッキング、テルモ・ビーエスエヌ株式
会社
13B2X0016200000
3
下肢の静脈血、リンパ液の
2006年2月 うっ帯を軽減又は予防する
等、静脈還流の促進
ジョブスト・ファロークイック、弾性ス
トッキング、テルモ・ビーエスエヌ株式
会社
13B1X1010300003
5
下肢の静脈血、リンパ液の
平成28年8月 うっ帯を軽減又は予防する
等、静脈還流の促進
アンシルク・３、弾性ストッキング、ア
ルケア株式会社
13B1X0020700005
1
下肢の静脈血、リンパ液の
2009年12月 うっ帯を軽減又は予防する
等、静脈還流の促進
収載年月日
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
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