（４）協議イメージ例（在宅医療の提供（２号機能（ハ））
圏域
参加者

市町村単位 等
都道府県・保健所、市町村、郡市区医師会、関係する診療所や病院、介護
事業者等、訪問看護ステーション、コーディネーター 等

（１）地域の具体的な課題
在宅療養を希望している者について、それを継続する在宅サービスが十分に提供できておら
ず、本人の希望通りの在宅療養生活を支援することができない。
（２）様々な視点から考えられる原因
原因１：在宅医療を担う医療機関や訪問看護ステーション等が足りない。
原因２：在宅医療を行う意向がある医師もいるが、在宅患者の急変時対応の経験がなく、積
極的に参加できない。
（３）地域で目指すべき姿
身近な地域で在宅医療（訪問診療、往診、訪問看護等）を受けられる体制が整備され、在宅
療養を希望する患者が、可能な限り在宅療養生活を続けることができる。
（４）方策
方策１：かかりつけ医機能報告の結果を踏まえて、在宅医療を担う意向のある医療機関を対
象とした在宅医療の実地研修を実施する。
（事例集 P.38 横浜市医師会の事例参照）
方策２：在宅医療を担う医療機関同士の連携体制を構築する。
✓医療機関同士が連携できる機会（意見交換の場）を設定する。
✓グループ診療ルール等を策定し、かかりつけ医不在時の代診や訪問診療等を行う
連携体制を構築する。
（事例集 P.16 豊中市、P.21 岡山市の事例参照）
方策３：在宅患者の急変時の連絡を受けた場合に円滑に対応できるよう、連携する医療機関
や訪問看護ステーション、歯科医療機関、薬局、介護事業所等と必要に応じて患者
情報の共有や連携ルールを構築する。
✓医療機関同士や訪問看護ステーション、歯科医療機関、薬局、介護事業所等が情
報連携する ICT ツールを導入する。
（事例集 P.21 岡山市の事例参照）
（５）方策により期待できる効果
在宅を希望する方が安心して在宅療養ができるようになる。

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