④-2

④で「2.サービス提供記録」と回答された方にお伺いします
具体的な確認事項を教えてください 【複数選択可】
1. 用具の使用状況
2. メンテナンス等の実施状況
3. 目標達成状況
4. ヒヤリ・ハット、事故の発生有無
5. その他

（

）

6. 特になし

⑤ 選択制に関する事業所への実地指導又は文書指導等における指摘状況について教えてください
（選択） 1. 事業所を指摘したことがある
2. 事業所を指摘したことはない

⑤-1

⑤で「1.事業所を指導した実績がある」と回答された方にお伺いします
選択制に関する指導の具体的な内容を教えてください 【複数選択可】
1. 利用者または利用者家族へ、貸与又は購入の選択に関する説明がなされていない、あるいはその記録を残していない
2. 利用者への貸与または購入の提案にあたり、医学的所見を入手していない、あるいはその記録を残していない
3. 貸与または購入のどちらかに意図的に偏った提案をしている
4. 貸与または購入の提案の理由や協議の内容等の記録を残していない、又は十分な検討が行われていない
5. 利用者・家族からの要請等に応じた対応を行っていない
6. 目標達成状況の確認を実施していない
7. その他

（

）

（3） モニタリングの実施時期の記載及びその介護支援専門員への提供に関する福祉用具貸与・販売事業所への指導・対応状況についてお伺いします
① 事業所の運営指導時にモニタリングの実施時期の明記及び介護支援専門員への提供に関して確認している書類を教えてください 【複数選択可】
1. 福祉用具貸与計画
2. モニタリング記録
3. 介護支援専門員への提供の記録（サービス担当者会議の議事録等）
4. その他

（

）

5. 特になし

①-1

①で「1.福祉用具貸与計画」と回答された方にお伺いします
具体的な確認事項を教えてください
1. 次回モニタリングの実施予定日
2. その他

（

）

3. 特になし

①-2

①で「2.モニタリング記録」と回答された方にお伺いします
具体的な確認事項を教えてください
1. モニタリングの実施頻度
2. モニタリング時の確認内容
3. その他

（

）

4. 特になし

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