④ 貸与している多点杖の個数を教えてください
個
④-1

④で1個以上の回答をした方にお伺いします
歩行器の種類を教えてください

（選択） 1. 4点杖
2. サイドケイン
3. その他
④-2

④で1個以上の回答をした方にお伺いします
福祉用具専門相談員からみた、利用者が貸与を選択した決め手を教えてください（最も重視された理由）

（選択） 1. 短期利用が想定されるため
2. 定期的なモニタリングが必要と思われるため
3. 不要になれば返却できるため
4. レンタル料が安いため
5. 利用者が定期的な訪問やメンテナンスを希望したため
6. 購入の場合、支給限度額を超過することが見込まれるため
7. 介護支援専門員等から勧められたため
8. 医師・看護職員やリハビリテーション専門職等の意見があったため
9. わからない
10. その他

④-3

（

）

④-2で「1.短期利用が想定されるため」と回答した方にお伺いします
短期利用の想定をした理由を教えてください

（選択） 1. 利用者の病状や身体機能が進行・増悪傾向にあるため
2. 利用者の病状や身体機能が改善傾向にあるため
3. 施設入所、病院への入院を控えているため
4. その他
④-４

（

）

④-2で「7.介護支援専門員等から勧められたため」と回答した方にお伺いします
勧められた理由を教えてください

（選択） 1. ケアマネジメントの必要性が高いため
2. 多職種による情報共有・協議で決めた方針であるため
3. その他
（2）

（

）

福祉用具サービス計画に記載するモニタリングについてお伺いします

① 福祉用具サービス計画に記載するモニタリング時期の設定に際し、考慮した点を教えてください 【複数選択可】
1. 利用者の年齢
2. 利用者の罹患している疾患
3. 福祉用具の種目
4. 利用者の障害固定の状況
5. 疾患理解や管理能力
6. 利用者の介護環境（同居家族の有無等）
7. 利用者の日常生活に関する活動意欲や体調管理に関する関心
8. 利用者一律に期間を定めている
9. その他

（

）

10. 特になし

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