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【資料１－３】（３）一部の福祉用具に係る貸与と販売の選択制の導入に関する調査研究事業（案） (26 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_62797.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会（第247回 9／5）《厚生労働省》 |
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（2）
特定福祉用具販売計画における目標達成状況の確認
① 設定した目標を教えてください 【複数選択可】
1. 屋内における行動範囲の拡大
2. 屋内移動の介助量軽減
3. 屋外における行動範囲の拡大
4. 屋外移動の介助量軽減
5. 転倒リスクの軽減
6. 移動動作の安定性向上
7. 福祉用具の使い方の習得
8. その他
（
）
② 対象利用者における目標達成状況の確認について教えてください
（選択） 1. 実施した
→
西暦
年
月
これまでの確認回数
計
回
2. 実施していない
販売後
→
②-1
カ月後に実施予定
②で「1.実施した」と回答した方にお伺いします
目標達成状況の確認方法を教えてください 【複数選択可】
1. 訪問
2. 電話
3. テレビ電話
4. 担当の介護支援専門員に確認
5. 他サービス業の担当者に確認（訪問介護、通所介護等）
6. その他
②-2
（
）
②で「1.実施した」と回答した方にお伺いします
目標達成状況を確認した結果とその後の状況について教えてください
結果
（選択）
その後の状況
1. 購入した用具を継続使用している
想定通り 2. 購入した用具は不要となった
目標を達
成できた 3. 福祉用具の種目・種類の変更を検討した
4. その他
（
）
5. 目標を変更した（購入した用具は継続使用している）
6. 目標を変更した（貸与に切り替えた/サービスを変更した）
目標を達
成できな 7. 購入した用具の使用を取りやめた
かった
8. 福祉用具の種目・種類の変更を検討した
その他
②-3
9. その他
（
）
10.
（
）
②で「1.実施した」と回答した方にお伺いします
目標達成状況を確認するために要した時間を教えてください ※移動時間を除く
（選択） １． ～１０分
２． １０分～３０分
３． ３０分～１時間
４． １時間以上
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特定福祉用具販売計画における目標達成状況の確認
① 設定した目標を教えてください 【複数選択可】
1. 屋内における行動範囲の拡大
2. 屋内移動の介助量軽減
3. 屋外における行動範囲の拡大
4. 屋外移動の介助量軽減
5. 転倒リスクの軽減
6. 移動動作の安定性向上
7. 福祉用具の使い方の習得
8. その他
（
）
② 対象利用者における目標達成状況の確認について教えてください
（選択） 1. 実施した
→
西暦
年
月
これまでの確認回数
計
回
2. 実施していない
販売後
→
②-1
カ月後に実施予定
②で「1.実施した」と回答した方にお伺いします
目標達成状況の確認方法を教えてください 【複数選択可】
1. 訪問
2. 電話
3. テレビ電話
4. 担当の介護支援専門員に確認
5. 他サービス業の担当者に確認（訪問介護、通所介護等）
6. その他
②-2
（
）
②で「1.実施した」と回答した方にお伺いします
目標達成状況を確認した結果とその後の状況について教えてください
結果
（選択）
その後の状況
1. 購入した用具を継続使用している
想定通り 2. 購入した用具は不要となった
目標を達
成できた 3. 福祉用具の種目・種類の変更を検討した
4. その他
（
）
5. 目標を変更した（購入した用具は継続使用している）
6. 目標を変更した（貸与に切り替えた/サービスを変更した）
目標を達
成できな 7. 購入した用具の使用を取りやめた
かった
8. 福祉用具の種目・種類の変更を検討した
その他
②-3
9. その他
（
）
10.
（
）
②で「1.実施した」と回答した方にお伺いします
目標達成状況を確認するために要した時間を教えてください ※移動時間を除く
（選択） １． ～１０分
２． １０分～３０分
３． ３０分～１時間
４． １時間以上
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