(2)
①

選択制対象種目の利用状況についてお伺いします
(1)①のいずれかの種目で「4. 3の時点で購入した用具を使っていなかった人数」を１人以上回答した方にお伺いします
購入した種目の利用を取りやめた理由に当てはまる人数を教えてください 【複数回答可】
1.

2.

3.

4.

5.

6.

身
体
機
能
改
善
の
た
め

身
体
機
能
低
下
の
た
め

認
知
機
能
改
善
の
た
め

認
知
機
能
低
下
の
た
め

併主
発疾
の患
たに
め関
連
す
る
合
併
症
の

発主
の疾
た患
めと
は
異
な
る
疾
患
の
併

7.

8.

9.

めに病 め に住 なが身
よ院
よ宅 い本体
るへ
る改
人・
生の
移修
が認
活入
動等
用知
環院
方、
具機
境、
法住
を能
の施
の環
使に
変設
変境
用変
化入
更の
し化
の所
の整
てな
た等
た備
いい

10.

11.

12.

た使
た用
めし
て
い
た
用
具
が
故
障
し

わ
か
ら
な
い

そ
の
他

固定用スロープ
歩行器
単点杖
多点杖
(1)②のいずれかの種目で「2. 1のうち購入を選択した人数」を1人以上回答した方にお伺いします
② 2025年4月～6月の選択制対象種目の販売・貸与価格を教えてください
※複数の商品が該当する場合、個別にカウントしてください（記入要領p.８参照）
②-1販売価格（3か月の合計）
2.

1.

2.

総
販
売
数

総
税販
込売
額

総
貸
与
数

総
税貸
込与
額

(

1.

(

)

)

問３

②-２貸与価格（3か月の合計）

固定用スロープ

個

円

個

円

歩行器

個

円

個

円

単点杖

個

円

個

円

多点杖

個

円

個

円

選択制導入に伴う対応事項
選択制のプロセスにおける【説明】【協議】【提案】の実施状況についてお聞きします ※記入要領p.4をご参照いただき、回答ください
(1)

【説明】利用者への選択制の制度趣旨の説明内容についてお伺いします

① 利用者へ選択制の制度や趣旨を説明する際に準備している資料の有無について教えてください
（選択） 1. あり
2. なし
①-1

①で「1.あり」を選択された方にお伺いします。資料の内容を教えてください【複数選択可】
1. 選択制の制度概要
2. 福祉用具の使用期間の目安
3. 貸与に係る費用と購入した場合の費用の比較
4. 購入および貸与を選択した場合のケアプランについて
5. 福祉用具の平均的な利用月数
6. 購入を選択した利用者に向けた、購入後の福祉用具に関する問い合わせ先
7. その他

（

）

5