② 【提案】利用者へ貸与または購入を提案する際、利用者へ提供した情報を教えてください 【複数選択可】
1. 利用者の身体状況の変化の見通しに関する専門職からの意見
2. 生活環境（家族・支援者の状況と住環境）等の変化に関する見通し
3. 福祉用具の利用期間に関する見通し
4. 福祉用具の貸与と購入それぞれの利用者負担額の違い
5. 長期利用が見込まれる場合は購入の方が利用者負担額を抑えられること
6. 短期利用が見込まれる場合は適時・適切な福祉用具に交換できる貸与が適していること
7. その他

（

）

8. 特になし
（4）

当該利用者に貸与あるいは購入を提案し、福祉用具の利用を開始した時期についてお伺いします

① 他職種との協議後、貸与または購入を提案した時期を教えてください
西暦
②

年

選択制の対象となった福祉用具の利用開始時期を教えてください
（貸与の場合は貴事業所との初回契約年月、購入の場合は初回購入年月）
西暦

（5）
①

月

年

月

当該利用者において選択制に該当した種目についてお伺いします
当該利用者において選択制に該当した種目と個数、提案した内容を教えてください（選択制導入以前から継続利用をして
いた種目を含む） 【複数選択可】
1. 購入を提案した 2. 貸与を提案した 3. 該当なし

①-1

1. 固定用スロープ

個 ⇒ 上記から提案内容をお選びください （選択）

2. 歩行器（歩行車を除く）

個 ⇒ 上記から提案内容をお選びください （選択）

3. 単点杖（松葉杖を除く）

個 ⇒ 上記から提案内容をお選びください （選択）

4. 多点杖

個 ⇒ 上記から提案内容をお選びください （選択）

①で「1．固定用スロープ」と回答した方にお伺いします
貸与または購入の提案にあたり考慮した、当該利用者に関する情報を教えてください 【複数選択可】
1. 年齢
2. 要介護度
3. 利用者の社会背景（経済状況、家族構成、主たる介護者、他サービスの利用状況（介護保険・保険外サービス）等）
4. 利用者・家族のニーズ（現在困っていること、望む生活について 等）、過去の生活状況（生い立ち、仕事、趣味 等）
5. 認知症の程度（認知機能の状況、認知症高齢者日常生活自立度 等）
6. 日常生活動作の状況（できること・していること・要介助動作等、Barthel Index・FIM(機能的自立度評価法)の評価）
7. 利用している福祉用具（既に導入済みのもの）
8. 選択制対象の福祉用具の利用期間の見込み
9. ケアマネジメントの必要性
10. その他

（

）

11. 特になし

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