（６）
①

販売した商品による事故の有無についてお伺いします
販売した福祉用具による事故の発生有無を教えてください
※「事故」とは、死亡又は負傷・疾病（医師の診断や治療を必要とするもの（或いは、必要となると思慮されるもの））とします

（選択） 1. あった
2. 現時点ではない
3. わからない
①-1

①で「1.あった」と回答した方にお伺いします
事故が発生した福祉用具の種類を教えてください
1. 固定用スロープ
2. 歩行器（歩行車を除く）
3. 単点杖（松葉杖を除く）
4. 多点杖

（７）
①

販売した商品によるヒヤリハットの有無についてお伺いします
販売した福祉用具によるヒヤリ・ハットの発生有無を教えてください
'※「ヒヤリ・ハット」とは、事故や怪我に繋がるような危険な使い方及び場面、事象等とします
（選択） 1. あった
2. 現時点ではない
3. わからない
①-1

①で「1.あった」と回答した方にお伺いします
ヒヤリ・ハットが発生した福祉用具の種類を教えてください
1. 固定用スロープ
2. 歩行器（歩行車を除く）
3. 単点杖（松葉杖を除く）
4. 多点杖

問４ 貸与を選択した種目について ※貸与を選択した種目がない場合は回答不要
（1）

選択制の対象種目のうち、貸与している種目についてお伺いします

① 貸与している固定用スロープの個数を教えてください
個
①-1

①で1個以上の回答をした方にお伺いします
使用場所について教えてください

（選択） 1. 部屋の敷居
2. 玄関
3. トイレ
4. その他

（

）

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