② 直近のモニタリングの実施方法を教えてください 【複数選択可】
1. 利用者宅への訪問による確認
2. 利用者・家族への電話による確認
3. 通所介護等、利用者がサ－ビスを利用している時に訪問して確認
4. その他

（

）

福祉用具サービス計画を作成した時に設定した初回のモニタリング時期を教えてください

③ ※選択制導入前からの利用者の場合、令和６年４月以降に作成した福祉用具サービス計画について回答ください
年

西暦
③-1

月

③で回答した時期に対して、予定通りに実施できたか教えてください

（選択） 1. 福祉用具サービス計画を作成した時に設定した予定通りに実施した

2. 予定よりも早いスケジュールで実施した

→

どれくらい早く実施したか

カ月

3. 予定よりも遅いスケジュールで実施した

→

どれくらい遅く実施したか

カ月

4. 現時点では未実施
③-2

③-1で「2.予定よりも早く実施した」と回答した方にお伺いします
モニタリング実施時期の変更理由を教えてください

（選択） 1. 初めて福祉用具を使用する利用者で支援が必要だった

2. 使用方法の理解が難しく、説明や指導等が必要だった
3. 独居で状況確認が必要だった
4. 退院・退所後の期間が浅く、状況確認が必要だった
5. 急な身体状況の変化があった
6. 利用者・家族から要望があった
7. その他

（

）

④ モニタリングで把握した内容を教えてください 【複数選択可】
1. 身体状況の変化
2. 日常生活動作の状況の変化
3. 意欲・意向の変化
4. 家族構成、主介護者の変化
5. サービス利用等の変化
6. 住環境の変化
7. 経済状況の変化
8. 使用している福祉用具に関する利用状況の課題
9. 福祉用具のメンテナンス状況
10. その他

（

）

⑤ 令和7年1月～令和7年8月の期間において、モニタリング結果を踏まえて行った福祉用具貸与の見直し状況を教えてください 【複数選択可】
（選択） 1. 見直しを行った

2. 見直しをしていない
3. その他

（

）

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