【令和７年度】
要支援1

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

合計

実人数
4
月

給付件数
うち、ケアプラ
ンなし件数

給付総額
実人数
5
月

給付件数
うち、ケアプラ
ンなし件数

給付総額
実人数
６
月

給付件数
うち、ケアプラ
ンなし件数

給付総額
（４）

選択制対象種目別の特定福祉用具販売の給付実績についてお伺いします

① 選択制対象種目別の特定福祉用具販売の給付実績の把握をしているか教えてください
（選択） 1. 把握している
2. 把握していない

①-1

①で「1.把握している」と回答された方にお伺いします
給付実績のある選択制対象種目を年度別に教えてください 【複数選択可】
令和５年度 令和6年度 令和7年度

固定用スロープ
歩行器（歩行車を除く）
単点杖（松葉杖を除く）

多点杖

①-1で「固定用スロープ」を選択された方にお伺いします
固定用スロープにおける、令和5～７年度の特定福祉用具販売の給付実績総額・実人数を教えてください
①-2 実績がない場合は次の①-3へお進みください
※要介護度別に把握していない場合は合計のみご記入いただき、不明箇所は「-（ハイフン）」、該当者なしには
「０」を入力してください
【固定用スロープ：令和５年度】
要支援1

要支援2

要介護1

実人数
4
給付件数
月
給付総額
実人数
5
給付件数
月
給付総額
実人数
６
給付件数
月
給付総額

43

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

合計