⑩ 現在、貸与している福祉用具の種目を教えてください 【複数選択可】
1. 車いす（付属品含む）
2. 特殊寝台（付属品含む）
3. 床ずれ防止用具
4. 体位変換器
5. 手すり
6. スロープ
7. 歩行器
8. 歩行補助つえ
9. 認知症老人徘徊感知機器
10. 移動用リフト
11. 自動排泄処理装置
12. なし

⑪ 選択制対象種目以外の特定福祉用具販売の実績を教えてください

※それぞれの年度で該当するものを選択 【複数選択可】

令和７ 令和６
年度
年度

1. 腰掛便座
2. 自動排泄処理装置
3. 排泄予測支援機器
4. 入浴補助用具
5. 簡易浴槽
6. 移動用リフトのつり具の部品
7. なし
8. わからない
⑫ 住宅改修の実績を教えてください（付帯して必要となる住改を含む）※当該利用者が過去に実施したものを全て回答 【複数選択可】
1. 手すりの取付け
2. 段差の解消
3. 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
4. 引き戸等への扉の取替え
5. 洋式便器等への便器の取替え
6. なし
7. わからない

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