①-４

①-1で「３.福祉用具の種目」を「考慮していること」で選択された方にお伺いします
目安として定めている時期について教えてください
目安をいずれか選択 ： 1.利用開始から１～３ケ月以内

2.利用開始から４～６ケ月以内

3.その他

（選択） a. 固定用スロープ
（選択） b. 歩行器
（選択） c. 単点杖
（選択） d. 多点杖

①-５

①-1で「４.利用者一律に期間を定めている」を「考慮していること」で選択された方にお伺いします
目安として定めている時期について教えてください
目安をいずれか選択 ： 1.利用開始から１～３ケ月以内

2.利用開始から４～６ケ月以内

3.その他

（選択） a. 全ての利用者
（選択） b. その他

①-６

（

）

①-1で「５.利用者の障害」を「考慮していること」で選択された方にお伺いします
目安として定めている時期について教えてください
目安をいずれか選択 ： 1.利用開始から１～３ケ月以内

2.利用開始から４～６ケ月以内

3.その他

（選択） a. 障害固定していない
（選択） b. その他

①-７

（

）

①-1で「６.疾患理解や管理能力」を「考慮していること」で選択された方にお伺いします
目安として定めている時期について教えてください
目安をいずれか選択 ： 1.利用開始から１～３ケ月以内

2.利用開始から４～６ケ月以内

3.その他

（選択） a. 自己の疾患に対する理解（病識、自己管理能力等）が乏しい
（選択） b. 福祉用具に関する管理能力（福祉用具の使用に関する理解力、自己管理、認知機能等）が低下している
（選択） c. その他

①-８

（

）

①-１で「７.マンパワー」を「考慮していること」で選択された方にお伺いします
目安として定めている時期について教えてください
目安をいずれか選択 ： 1.利用開始から１～３ケ月以内

2.利用開始から４～６ケ月以内

3.その他

（選択） a. 同居家族・親族等がいない
（選択） b. 同居家族・親族等の協力がない
（選択） c. 同居家族・親族等の福祉用具の使用に対する理解度が乏しい
（選択） d. その他

①-９

（

）

①-１で「８.意欲」を「考慮していること」で選択された方にお伺いします
目安として定めている時期について教えてください
目安をいずれか選択 ： 1.利用開始から１～３ケ月以内

2.利用開始から４～６ケ月以内

3.その他

（選択） a. 日常生活に関する活動意欲が低い
（選択） b. セルフケア・体調管理に関する関心が低い
（選択） c. その他

（

）

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