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一部の福祉用具に係る貸与と販売の選択制の導入に関するアンケート調査
【保険者票】
＜回答上の注意＞
■

ご記入にあたってのご注意
● 本調査は、保険者における一部の福祉用具に係る貸与と販売の選択制の導入に関わる実態を把握することを目的とするアンケート調査です。
介護保険の保険者が広域連合である場合には、構成市町村ごとに個別の回答をいただく必要はございません。
● 当該広域連合として1件に取りまとめてご回答くださいますようお願いいたします。
（広域連合としての回答が難しいものがあれば、お手数ですが各構成市町村からの回答の取りまとめをお願いいたします。）
● 特に指定の無い限り、令和７年４月１日（火）現在の状況についてご回答ください。
● 上記の方法にて、令和7年10月●日（●） 17時までにご回答をお願いいたします。

（URLを記載）

● ご記入済の調査票は

■

からアップロードをお願いします。

調査に関するお問い合わせ先
「一部の福祉用具に係る貸与と販売の選択制の導入に関するアンケート調査」事務局
電話：0120-XXX-XXX（平日9:30～17:30） ※お問い合わせの際に、調査名をお伝えください。
株式会社三菱総合研究所 ヘルスケア事業本部

問１ 基本情報
（１）

介護保険被保険者数についてお伺いします

① 保険者番号を教えてください ※半角数字6桁でご記入ください

（２）

国保連合会への請求事務についてお伺いします

① 国保連連合会への特定福祉用具販売の請求事務委託の有無を教えてください
（選択） 1. 委託している
2. 委託していない

（３）

特定福祉用具販売の給付実績についてお伺いします
令和５～7年度における、特定福祉用具販売の給付実績総額および実人数を教えてください

① ※要介護度別に把握していない場合は合計のみご記入いただき、不明箇所は「-（ハイフン）」、該当者なしには「０」を入力してください
※ケアプランなし件数：ケアプラン（居宅サービス計画）が作成されていない利用者への給付件数

【令和５年度】
要支援1

要支援2

要介護1

実人数
4
月

給付件数
うち、ケアプラ
ンなし件数

給付総額
実人数
5
月

給付件数
うち、ケアプラ
ンなし件数

給付総額

41

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

合計