回答欄について

⇒プルダウンメニューから１つ選んでください

（選択）

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※他設問の回答状況により、回答が不要な設問はグレーに塗りつぶされます。
※回答した値を削除したい場合は、キーボードの「Delete」キーを使用してください。

一部の福祉用具に係る貸与と販売の選択制の導入に関するアンケート調査
【利用者状況調査票】
＜回答上の注意＞

■ ご記入にあたってのご注意
●

本調査票は、調査対象の利用者を担当している福祉用具専門相談員の方が回答してください。
1事業所あたり計８名分の利用者（回答対象とする利用者像に該当）について回答をお願いします。

● 事業所の福祉用具専門相談員が複数で８名分を回答いただいても構いません。
● 選択制の対象種目で複数該当する利用者も対象としますが、購入・貸与にて各種目１名ずつ選出いただくようお願いいたします。
● 上記の方法にて、令和7年●月●日（金）までにご回答をお願いいたします。
● ご記入済の調査票は

（URLを記載）

からアップロードをお願いします。

■ 調査に関するお問い合わせ先
「一部の福祉用具に係る貸与と販売の選択制の導入に関するアンケート調査」事務局
電話： 0120-XXX-XXX（平日9:30～17:30） ※お問い合わせの際に、調査名をお伝えください。
株式会社三菱総合研究所 ヘルスケア事業本部

問１ 選択制の対象となる福祉用具の利用者情報
（1）

選択制の対象となる福祉用具の利用者についてお伺いします

① 性別を教えてください
（選択） 1. 男性
2. 女性
② 年齢を教えてください
歳
③ 世帯構成を教えてください
（選択） 1. 独居
2. 夫婦のみの世帯
3. ２.以外で高齢者のみの世帯
4. 二世帯同居
5. 三世帯同居
6. その他

④ 主たる介護者を教えてください
（選択） 1. 同居の家族等がケアを実施している
2. 別居の家族等がケアを実施している
3. ケアを実施している家族等はいない
4. わからない

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