（参考資料４）協力医療機関委託契約書様式案
公益社団法人全国老人福祉施設協議会が作成した協力医療機関委託契約書様
式案です。このような様式案を参考に、協力医療機関との連携体制の整備を進
めてください。
参考①在宅療養⽀援病院の場合

協力医療機関委託契約書

社会福祉法人○○（以下「甲」という。）と○○病院（以下「乙」という。）とは、次の
条項に基づいて委託契約を締結する。

第１条

この契約は、指定介護老人福祉施設の人員、設備、及び運営に関する基準第２０

条の２及び指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準１３６条に基
づき、緊急時等の対応を行えるものであること。

第２条

この契約は、指定介護老人福祉施設の人員、設備、及び運営に関する基準第２８

条および養護老人ホームの設備及び運営に関する基準第２５条並びに軽費老人ホーム
の設備及び運営に関する基準第２７条に基づき、指定介護老人福祉施設、養護老人ホー
ム、軽費老人ホーム、（以下、「施設」という）の入所者等の病状の急変等に対応するた
めのものであり、医科のみでなく歯科医療の確保にも協力を得られるものであること。

第３条

乙は次の点に留意し、甲の入所者等の医療の確保に努めなければならない。

１

乙は甲の入所者等の病状に急変等が生じた場合や感染症が生じた場合において医
師又は看護職員が相談対応を行う体制を、常時確保する。

２

乙は甲の入所者等の診療の求めがあった場合において診療を行う体制を、常時確保
する。

３

乙はその診療時間外や休日に甲の入所者等の病状に急変等が生じた場合や感染症
が生じた場合においても、その医療の確保を行う。

４

甲の入所者の病状が急変した場合等において、施設の医師又は乙の医師が診療を行
い、入院を要すると認められた甲の入所者等の入院を原則として受け入れる体制を確
保する。

５

乙は甲に対し３年に１回以上、感染症対策に関する実地指導を行う。

６

その他、甲の入所者等の医療の確保及び感染症対策という観点から、乙は必要に応
じて妥当適切な協力・協議を行わなければならない。

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