多職種介入と地域連携
〇 多職種介入により、通常治療群と比較して退院後の心イベントの累積発生率が低下したという報告がある。

〇 慢性心不全患者の診療連携として、６～12か月毎の定期併診や、定期的な研修会による連携に取り組む地域が
ある。
多職種介入による心イベントの抑制効果

地域における医療機関間の連携例
入院医療機関
（榊原記念病院）

地域医療機関／かかりつけ
✓は医療機関間連携の取組

在宅移行の場合

入院治療（急性期）
・心不全の急性期管理
・心不全の適切な診断・治療・増悪要
因に対する管理
・多職種介入（医師・看護師・理学療法士・

遠方在住／心リハを
希望する場合に紹介

在宅訪問診療医療機関

外来心リハ実施施設

作業療法士・管理栄養士・社会福祉士等）

・入院中の心リハの早期開始

等

（重症等の場合） 軽症／循環器の

包括的な教育介入による心イベントの抑制効果

外来フォロー（回復期）
・外来心リハ／多職種支援
・治療強化と再入院予防 等

外来フォロー（維持期）
（必要に応じて症状安定まで）

かかりつけ医療
機関が有る場合

地域の医療機関
・退院後そのまま地域で継続
管理
・外来心リハと併診
✓必要時入院医療機関へ相談

症状安定
後に紹介

地域連携医療機関
・地域で継続管理
✓必要時入院医療機関へ相談

定期併診（６～12か月毎）
・連携医療機関の管理状況に応じ、
ECG／採血／胸部Xp／心エコー
薬剤確認・最適化
✓地域診療を補強

（Kinugasa Y, et al. Health Serv Res. 14:351.2014）

✓一部の患者について、６～12か月毎に定期併診
✓地域連携医療機関を中心に月に１回程度、勉強
会や研修会を実施

出典：榊原記念病院提供資料より保険局医療課において作成

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