移行期の心不全管理と心臓リハビリテーション
○ 慢性心不全患者は退院後の心不全悪化による再入院率が25～30％と高く、多くは退院から３～６か月以内に発
生する。関係学会のガイドラインでは、心不全入院患者の非代償期から代償期への移行期管理について、①うっ
血の評価と体液管理、②心不全の原因及び増悪要因の評価と管理、③診療ガイドラインに基づいた標準治療の早
期導入・最適化、④退院支援を含む療養指導・支援等を、入院時及び退院後早期に適切なタイミングで実施する
ことが推奨されている。
○ 医療計画では、慢性心不全患者の再入院率改善や心不全増悪予防として、多職種チームによる多面的な介入を、
地域の医療機関間の連携により入院中から退院後まで継続して行うことが重要とされている。
心不全の非代償期から代償期への移行期管理

第８次医療計画
心筋梗塞等の心血管疾患の医療体制構
築に係る指針（抜粋）
○ 慢性心不全患者は、心不全増悪に
よる再入院を繰り返しながら、身体
機能が悪化することが特徴であり、
今後の患者数増加が予想されている。
慢性心不全患者の再入院率改善のた
めには、薬物療法、運動療法、患者
教育等を含む患者に応じた多面的な
介入を、地域における幅広い医療機
関及び関係機関が連携しながら、入
院中から退院後まで継続して行うこ
とが重要である。
○ 心不全増悪予防には、ガイドライ
ンに沿った薬物療法･運動療法、自己
管理能力を高めるための患者教育、
カウンセリング等の多面的な介入を、
多職種（医師・薬剤師・看護師・管
理栄養士・理学療法士等）による
チームで行うことが重要である。

出典：2025年改訂版

心不全診療ガイドライン（日本循環器学会／日本心不全学会合同ガイドライン）

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