１．医療事故判断の質向上
こ れ ま で の 検 討 会 で 寄せられた主 な ご 意 見 （ 再 掲 ）
○ 医療機関として全死亡例をきちんと把握することが重要。全死亡例のチェックシート等を作って活用することを提
案している。
○ 判断のプロセス、仕組みの確立が非常に重要で、その都度やはり文章という形で記録に残すことが重要。そうしな
いと医療機関内の判断の一貫性が担保できず、検証が可能にならない。
○ これで医療事故として報告しないのかという事例でも、合併症だということで対応を打ち切られたりする。本当に
これで良いのかということを感じている。
○ 支援団体として医療機関から医療事故の判断について相談を受けてきたが、そのうち４割程度に報告が望ましいと
回答したものの、その中でも最終的に５割程度しか報告されていない。
○ 遺族からの申し出があった場合に対応できる体制を構築することが重要。体制を構築して、申し出があった場合に
院内で検討し、プロセスを記録する。それをしっかり説明することで、遺族の納得感が高まるのではないか。
○ 医療事故調査制度を推進していくためには管理者とそこで働く医師の理解が重要。管理者や医師の研修を強化して
いかないと理解が得られないと思う。
○ 医療事故報告体制に関するアンケート調査では、医療安全管理部門がある、全死亡例スクリーニングをしている、
医療事故が疑われた事例を医療安全の担当者に報告する仕組みがある、管理者及び医療安全の担当者が制度に関す
る研修を受講している、といった医療機関について、医療事故の報告経験がある施設の割合が高くなっている。
○ 医療事故調査・支援センターは医療機関から相談を受けて専門家で合議（センター合議）し、その結果を助言とし
て伝えている。センター合議においても複数の考え方があるという事例が一定数ある。
論点
○ 医療事故を組織として判断するプロセスの明確化について
○ 医療事故判断に携わる者の制度理解の向上について

○ 判断を支援する環境の整備について

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