１．医療事故判断の質向上（制度理解の向上）
国際的な動向

○ 世界保健機関（WHO）は世界患者安全行動計画において、「患者安全を重視する強固な文化を発展させて維持して
いくには、強力なリーダーシップが発揮される必要がある」、「患者を日々害から保護する信頼性の高い医療システ
ムと医療機関を構築するにあたり、患者安全に関するリーダーシップ開発が重要としている。」と言及している。
○ 豪国では、すべての医療機関がAustralian Commission on Safety and Quality in Health Care（ACSQHC）が策定す
るNational Safety and Quality Health Service (NSQHS) Standardsに基づく外部評価を受審することが義務化され
ている。 NSQHS Standards では「Governance for Safety and Quality」において、病院の幹部がclinical
governanceや医療安全に関する研修について、就任時および年1回受講することを推奨している。
○ 英国NHS Englandでは、 2023年より、医療安全に関して学ぶべきコースを医療従事者の職位別・段階別に示してい
る。NHS trustの一部で管理者は全職員共通項目の他、理事会・上級リーダー向け研修の受講が義務化されている。
WHOが世界患者安全行動計画2021－2030で示す７つの戦略目標

1 医療における回避可能な害を排除する方針
病院の方針、標準化、認証評価

2 高信頼性組織

透明性、ガバナンス、リーダーシップ、人間工学

3 臨床プロセスの安全

侵襲的手技、薬剤、輸血、感染制御、ケアの継ぎ目

4 患者家族参画

患者参加型医療、患者経験から学ぶ、患者教育

5 医療従事者の教育、スキル、安全

専門職教育、安全能力評価、安全な現場環境

6 情報、研究、リスクマネジメント

報告と学習システム、サーベイランス、安全研究

研究班の取組

7 パートナーシップ

患者安全ネットワーク、学会、国内外の組織

○ 令和７－８年度厚生労働科学研究費補助金「医療安全管理部門の専従・専任医師等の資質向上に向けた研究」（研
究代表者：長尾能雅）において、管理者が理解しておくことが望ましい医療安全に関する知識の整理を行っている。

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