２．院内調査の質向上
こ れ ま で の 検 討 会 で 寄せられた主 な ご 意 見 （ 再 掲 ）
○ 医療安全管理者等向けの研修でグループワークを行っているが、どの病院の規模でどの程度できるかを念頭に置く
等、少しでも現場に即した研修をするよう心がけている。
○ 医療事故を再発防止に活かすためには、医療事故の分析手法が重要であり、研修でそれを学ぶことが大事。
○ 院内調査は病院によってもかなりばらつきがあり、発展途上だと思う。センター調査報告書の内容を多くの医療機
関の方々が知ることによって、院内調査報告書の質が上がるのではないか。
○ 個別の報告書の公表は責任追及の流れに繋がりかねず、デメリットが大きいのではないか。
○ 産科医療補償制度では、原因分析報告書の要約版の公表をしている。また、再発防止委員会でデータを集めて全体
として集計し、色々な再発防止報告書を年1回定期的に報告している。
○ センター調査報告書の公表は匿名化したとしても周辺情報から個人の特定に繋がる可能性も否定できず、公表は慎
重に考える必要がある。個別の報告ではなく、集積して一般化した形で利用できるのではないか。
○ 中小の病院はリソース的に難しいので、そのような病院のサポート体制についても考えていただきたい。
○ 医療事故調査制度を推進していくためには管理者とそこで働く医師の理解が重要。管理者や医師の研修を強化して
いかないと理解が得られないと思う。（再掲）

論点

○ 院内調査を実施する医療安全管理者等、実務担当者への教育について
○ センター調査の透明性向上について
○ 外部からの支援等による院内調査の質向上について（支援団体関係）→後述

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